AKDR dengan Progestin

AKDR DENGAN PROGESTIN

A. PENDAHULUAN
Penggunaan AKDR merupakan salah satu usaha manusia untuk menekan kesuburan sejak berabad-abad yang lampau. Hipokrates menulis tentang teknik memasukkan batu-batu kecil ke dalam rongga rahim melalui suatu pipa yang dibuat dari timah untuk mencegah kehamilan. Pada tahun 1909 AKDR ini pertama kali diperkenalkan oleh Richter di Polandia yang terdiri atas 2 benang sutera yang tebal. Pada tahun 1930-an cincin Grafenberg mulai dipakai di Jerman yang merupakan pengembangan dari AKDR Richter juga. Cincin ini dibuat dari benang perak berupa spiral. Menurut Grafenberg, angka kehamilan dengan cincin perak ini hanya 1,6%(diantara 2000 kasus).
Pada tahun 1959 Opponheimer dan Ishimaka mengutarakan hasil-hasil yang memuaskan dengan cincin Grafenberg pada 1500 wanita dan cincin Ota pada 20.000 wanita jepang. Ota adalah dokter pertama yang menggunakan bahan plastik. Sejak itu banyak model baru yang dikembangkan antara lain oleh Lippes, Margulies, dan Birnberg. Berkat tersedianya antibiotika untuk mengendalikan infeksi, perbaikan desain AKDR, serta kesadaran yang meningkat akan perlunya pengendalian kesuburan, maka kini AKDR telah mendapat penerimaan yang luas di kalangan masyarakat. Setelah melalui AKDR generasi kedua yang mengira bahwa luas permukaan rongga uterus yang tertutup oleh AKDR itu adalah faktor utama (misalnya Dalkon Shield), kini kita telah berada pada AKDR generasi ketiga, contoh AKDR generasi kini ialah Copper T, Copper 7, Ypsilon-Y, Progestasert, Copper T3800A. Jenis AKDR yang mengandung hormon steroid adalah prigestase yang mengandung progesteron dan mirena yang mengandung Levonorgestrel.


B. MEKANISME KERJA
Sampai sekarang belum ada orang yang yakin bagaimana kerja AKDR dalam mencegah kehamilan, namun ada beberapa mekanisme yang telah diajukan. Ada yang berpendapat bahwa AKDR sebagai benda asing menimbulkan reaksi radang setempat, dengan sebukan leukosit yang dapat melarutkan blastosis atau sperma. Ada juga yang berpendapat bahwa timbulnya reaksi radang lokal yang non-spesifik di dalam cavum uteri menyebabkan implantasi sel telur yang telah dibuahi terganggu dan produksi lokal prostaglandin yang meninggi menyebabkan terhambatnya implantasi serta pergerakan ovum yang bertambah cepat di dalam tuba fallopi. Dari penelitian terakhir, disangka bahwa AKDR juga mencegah spermatozoa membuahi sel telur (mencegah fertilisasi).
Berikut ini adalah mekanisme kerja AKDR yang mengandung hormon :
• Gangguan proses pematangan proliteratif–sekretoir sehingga timbul penekanan terhadap endometrium dan terganggunya proses implantasi (endometrium tetap berada dalam fase desidual/ progestational).
• Lendir serviks yang menjadi lebih kental/ tebal karena pengaruh progestin.
• Endometrium mengalami transformasi yang ireguler,epitel atrofi sehingga mengganggu implantasi
• Mencegah terjadinya pembuahan dengan menghambat bersatunya ovum dengan sperma
• Mengurangi jumlah sperma yang mencapai tuba falopii
• Menginaktifkan sperma

Mekanisme kerja progesteron
Fungsi progesteron ialah menyiapkan endometrium untuk implantasi dan mempertahankan kehamilan. Disamping itu, progesteron juga mempunyai efek kontrasepsi sebagai berikut :
1. Lendir serviks mengalami perubahan menjadi lebih pekat, sehingga penetrasi dan transportasi sperma selanjutnya lebih sulit
2. Kapasitasi sperma dihambat oleh progesteron. Kapasitasi diperlukan oleh sperma untuk membuahi sel telur dan menembus rintangan di sekeliling ovum
3. Jika progesteron diberikan sebelum konsepsi, maka perjalanan ovum dalam tuba akan terhambat
4. Implantasi dihambat bila progesteron diberikan sebelum ovulasi. Walaupun ovulasi dapat terjadi, produksi progesteron dari korpus luteum akan berkurang, sehingga implantasi dihambat
5. Penghambatan ovulasi melalui fungsi hipotalamus-hipofisis-ovarium

C. EFEKTIFITAS
Sangat efektif, yaitu 0,5-1 kehamilan per 100 perempuan selama satu tahun pertama penggunaan. Daya guna teoritis dan daya guna pemakaian hampir sama(1-5 kehamilan per 100 tahun-wanita). Kegagalan lebih rendah pada AKDR yang mengeluarkan tembaga atau hormon. Namun, angka ketidaklangsungan pemakaian tinggi: 20-40% tidak meneruskan pemakaian AKDR dalam tahun pertama. Rata-rata AKDR tetap dipakai selama 24 bulan. Satu hal yang jelas pada AKDR ialah jika telah cocok untuk beberapa tahun, angka ekspulsi dan pengangkatan oleh karena nyeri atau perdarahan menjadi sangat rendah. Ekspulsi lebih tinggi pada insersi 1-2 hari postpartum dan pada AKDR yang dipasang oleh mereka yang kurang terlatih.

D. MANFAAT AKDR
Ada beberapa manfaat yang dapat diperoleh oleh akseptor AKDR dengan progestin, manfaat tersebut dapat berupa manfaat kontrasepsi maupun non kontrasepsi.

Keuntungan kontrasepsi
• Efektif dengan proteksi jangka panjang (satu tahun)
• Tidak mengganggu hubungan suami istri
• Tidak berpengaruh terhadap asi
• Kesuburan segera kembali sesudah AKDR diangkat
• Efek sampingnya sangat kecil
• Memiliki efek sistemik yang sangat kecil

Keuntungan non kontrasepsi
• Mengurangi nyeri haid
• Dapat diberikan pada usia perimenopause bersamaan dengan pemberian estrogen,untuk pencegahan hiperplasia endometrium
• Mengurangi jumlah darah haid
• Sebagai pengobatan alternatif pengganti operasi pada perdarahan uterus disfungsional dan adenomiosis
• Merupakan kontrasepsi pilihan utama pada perempuan perimenopause
• Tidak mengurangi kerja obat tuberkulosis ataupun obat epilepsi, karena AKDR yang mengandung progestin kerjanya terutama lokal pada endometrium

E. KETERBATASAN AKDR
Selain manfaat yang telah diterangkan diatas AKDR juga mempunyai keterbatasan dan kekurangan, berikut ini adalah kekurangan dan keterbatasan dari AKDR dengan progestin
• Diperlukan pemeriksaan dalam dan penyaringan infeksi genitalia sebelum pemasangan AKDR
• Diperlukan tenaga terlatih untuk pemasangan dan pencabutan AKDR
• Klien tidak dapat menghentikan sendiri setiap saat, sehingga sangat tergantung pada tenaga kesehatan
• Pada penggunaan jangka panjang dapat tejadi amenorea
• Dapat terjadi perforasi uterus pada saat insersi (< 1/1000 kasus)
• Kejadian kehamilan ektopik relatif tinggi
• Bertambahnya risiko mendapat penyakit radang panggul sehingga dapat menyebabkan infertilitas
• Mahal
• Progestin sedikit meningkatkan risiko thrombosis sehingga perlu hati-hati pada perempuan perimenopause. Risiko ini lebih rendah bila dibandingkan dengan pil kombinasi
• Progestin dapat menurunkan kadar HDL-kolesterol pada pemberian jangka panjang sehingga perlu hati-hati pada perempuan dengan penyakit kardiovaskuler
• Memperburuk perjalanan penyakit kanker payudara
• Progestin dapat mempengaruhi jenis-jenis tertentu hiperlipidemia
• Progestin dapat memicu pertumbuhan mioma uterus

Yang boleh menggunakan AKDR dengan progestin
• Usia reproduksi
• Telah memiliki anak maupun belum
• Menginginkan kontrasepsi yang efektif jangka panjang untuk mencegah kehamilan
• Sedang menyusui dan ingin memakai kontrasepsi
• Pasca keguguran dan tidak ditemukan tanda-tanda radang panggul
• Tidak boleh menggunakan kontrasepsi hormonal kombinasi
• Sering lupa menggunakan pil
• Usia perimenopause dan dapat digunakan bersamaan dengan pemberian estrogen
• Mempunyai risiko rendah mendapat penyakit menular seksual
Yang tidak boleh menggunakan AKDR dengan progestin
• Hamil atau diduga hamil
• Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya
• Menderita vaginitis,salpingitis,endometritis
• Menderita penyakit radang panggul atau pasca keguguran septik
• Kelainan kongenital rahim
• Mioma submukosa
• Rahim yang sulit digerakkan
• Riwayat kehamilan ektopik
• Penyakit trofoblas ganas
• Terbukti menderita penyakit tuberkulosis panggul
• Kanker genitalia/payudara
• Sering ganti pasangan
• Gangguan toleransi glukosa. Progestin menyebabkan sedikit peningkatan kadar gula dan kadar insulin

F. PEMASANGAN DAN PENCABUTAN
Waktu AKDR dengan progestin dipasang
• Setiap waktu selama siklus haid, jika ibu tersebut dapat dipastikan tidak hamil
• Sesudah melahirkan, dalam waktu 48 jam pertama pascapersalinan, 6-8 minggu, ataupun lebih sesudah melahirkan
• Segera sesudah induksi haid, pasca keguguran spontan, atau keguguran buatan, dengan syarat tidak terdapat adanya infeksi


Cara insersi AKDR
Pemasangan AKDR sewaktu haid akan mengurangi rasa sakit dan memudahkan insersi melalui kanalis servikalis. Periksa dalam dilakukan untuk menentukan bentuk, ukuran dan posisi uterus. Singkirkan kemungkinan kehamilan dan infeksi pelvik. Serviks dibersihkan beberapa kali dengan larutan antiseptik, misalnya dengan obat merah atau yodium. Kemudian dengan Inspekulo, serviks ditampilkan dan bibir depan serviks dijepit dengan cunam serviks. Penjepitan dilakukan kira-kira 2 cm dari ostium uteri eksternum, dengan cunam bergigi satu. Sambil menarik serviks dengan cunam serviks, dimasukkanlah sonde uterus untuk menentukan jarak sumbu kanalis servikalis dan uterus, panjang kavum uteri dan posisi ostium uteri internum. Tentukanlah arah ante-atau retroversi uterus. Jika sonde masuk kurang dari 5 cm atau kavum uteri terlalu sempit, insersi AKDR jangan dilakukan. Tabung penyalur dengan AKDR didalamnya dimasukkan melalui kanalis servikalis, sesuai dengan arah dan jarak yang didapat pada waktu pemasukan sonde. Kadang-kadang terdapat tahanan sebelum fundus uteri tercapai. Dalam hal demikian pemasangan diulangi. AKDR dilepaskan di dalam kavum uteri dengan cara menarik keluar tabung penyalur, atau dapat pula dengan mendorong penyalur ke dalam kavum uteri. Cara pertama agaknya dapat mengurangi perforasi oleh AKDR. Kemudian tabung dan penyalurnya dikeluarkan, filamen AKDR ditinggalkan kira-kira 2-3 cm.

Cara mengeluarkan AKDR
Pengeluaran AKDR lebih mudah jika dilakukan sewaktu haid. Pertama dilakukan Inspekulo, kemudian filamen ditarik perlahan-lahan, jangan sampai putus. AKDRnya akan ikut keluar perlahan-lahan. Jika AKDR tidak keluar dengan mudah, maka lakukanlah sondase uterus, sehingga ostium uteri internum terbuka. Sonde diputar 90% perlahan-lahan. Selanjutnya, AKDR dikeluarkan seperti diatas. Jika filamen tak tampak atau putus, maka AKDR dapat dikeluarkan dengan mikrokuret. Kadang-kadang diperlukan anastesi paraservikal untuk mengurangi rasa nyeri. Dilatasi kanalis servikalis dapat dilakukan dengan dilator atau batang laminaria. Indikasi pengeluaran AKDR ialah permintaan pasian, meno-metroragia, infeksi pelvik dan disparenia.

G. PENGAWASAN
Pengawasan ginekologik terhadap akseptor AKDR dilakukan 1 minggu dan 1 bulan sesudah pemasangan, kemudian setiap 3 bulan sekali. Pada setiap kali pengawasan dilakukan pemeriksaan ginekologik, dan efek samping dicari. Selain melihat filamen, diperhatikan pula perubahan-perubahan yang mungkin terjadi pada serviks. Dalam hal-hal yang mencurigakan, misalnya kemungkinan adanya keganasan, dilakukan pemeriksaan usap vagina atau biopsi serviks. Jika filamen tidak tampak, singkirkanlah lebih dahulu kemungkinan kehamilan. Serviks dibersihkan dengan larutan antiseptik. AKDR diraba dengan sonde uterus. Jika AKDR tidak teraba, maka dapat dilakukan pemeriksaan foto rontgen anteroposterior dan lateral dengan sonde logam di dalam uterus. Dapat pula dilakukan pemeriksaan histerografi. Dan jika terdapat translokasi, pengeluaran AKDR dapat dilakukan dengan laparoskopi atau laparatomi.

H. PENANGANAN KEHAMILAN DENGAN AKDR in situ
Kira-kira 50% pasien yang hamil intrauterin dengan AKDR in situ akan mengalami abortus, 50% lainnya akan dapat hamil sampai aterm. Persalinan akan terjadi tanpa penyulit, baik pada ibu maupun pada anak. Pada sebagian golongan yang mengalami abortus spontan dapat terjadi septikemia dan syok septik. Oleh karena itu jika terdapat kehamilan intrauterin sedangkan pasien tidak menghendaki kehamilan itu, maka lebih baik dilakukan pengakhiran kehamilan. Jika pasien menghendaki kehamilannya diteruskan, sedangkan filamen tampak, maka dianjurkan untuk mengeluarkan AKDR perlahan-lahan. Apabila pengeluaran AKDR ini berhasil, kemungkinan terjadinya abortus spontan menjadi 25%.

I. KEADAAN YANG MEMERLUKAN PERHATIAN KHUSUS
1. Nyeri haid hebat
Dapat disebabkan oleh AKDR, klien perlu dirujuk. Umumnya terjadi pada permulaan pemakaian. Pada dasarnya progestin mengurangi nyeri haid
2. Riwayat kehamilan ektopik
Jelaskan kepada pasien tanda-tanda kehamilan ektopik dan bila ada segera mencari pertolongan di rumah sakit
3. Gejala penyakit katup jantung
Berikan antibiotik saat insersi AKDR. Bila anemia (Hb<9 g/dl), ganti dengan metode kontrasepsi lain
4. Menderita nyeri kepala atau migren
Paling sering ditemukan pada AKDR yang mengandung progestin. Bila sakitnya berat, rujuk klien dan cabut AKDR. Pada keluhan ringan cukup berikan analgetik (jangan berikan aspirin)
5. Penyakit hati aktif (virus hepatitis)
Sebaiknya jangan diberi AKDR yang mengandung progestin
6. Penyakit jantung
Sebaiknya jangan diberi AKDR yang mengandung progestin, karena progestin memnpengaruhi lipid dan vasokonstriksi
7. Stroke/riwayat stroke
Sebaiknya jangan diberi AKDR yang mengandung progestin
8. Tumor jinak maupun ganas pada hati
Progestin dapat memicu pertumbuhan tumor, sebaiknya jangan diberi AKDR dengan progestin
Peringatan khusus untuk pemakai AKDR dengan progestin
• Tidak datang haid disertai dengan keluhan mual dan nyeri payudara perlu dicurigai terjadinya kehamilan
• Nyeri perut bagian bawah perlu dicurigai kemungkinan terjadi kehamilan ektopik
• Kram/nyeri perut bagian bawah, terutama bila disertai dengan tidak enak badan, demam/menggigil perlu dicurigai kemungkinan terjadi infeksi panggul
• AKDR jenis ini tidak dapat melindungi diri dari penyakit hubungan seksual dan AIDS/HIV
J. EFEK SAMPING DAN PENANGANANNYA
• Amenorea
Pastikan hamil atau tidak. Bila klien tidak hamil, AKDR tidak perlu dicabut, cukup konseling saja. Salah satu efek samping menggunakan AKDR yang mengandung hormon adalah amenorea (20-50%). Jika klien tetap saja menganggap amenorea yang terjadi sebagai masalah, maka rujuk klien. Jika terjadi kehamilan kurang dari 13 minggu dan benang AKDR terlihat, cabut AKDR. Nasihatkan agar kembali ke klinik jika terjadi perdarahan, kram, cairan berbau, atau demam. Jangan mencabut AKDR jika benang tidak kelihatan dan kehamilannya lebih 13 minggu. Jika klien hamil dan ingin meneruskan kehamilannya tanpa mencabut AKDR-nya, jelaskan kepadanya tentang meningkatnya risiko keguguran, kehamilan preterm,infeksi, dan kehamilannya harus diawasi ketat
• Kram
Pikirkan kemungkinan terjadi infeksi dan beri pengobatan yang sesuai. Jika kramnya tidak parah dan tidak ditemukan penyebabnya, cukup diberikan analgetik saja. Jika penyebabnya tidak dapat ditemukan dan menderita kram berat, cabut AKDR, kemudian ganti dengan AKDR baru atau cari metode kontrasepsi lain
• Perdarahan yang tidak teratur dan banyak
Sering ditemukan terutama pada 3-6 bulan pertama. Singkirkan infeksi panggul atau kehamilan ektopik, rujuk klien bila dianggap perlu. Bila tidak ditemukan kelainan patologik dan perdarahan masih terjadi, dapat diberi ibuprofen 3x800 mg untuk satu minggu, atau pil kombinasi satu siklus saja. Bila perdarahan banyak beri 2 tablet pil kombinasi untuk 3-7 hari saja, atau boleh juga diberi 1,25 mg estrogen equin konyugasi selama 14-21 hari. Bila perdarahan terus berlanjut sampai klien anemia, cabut AKDR dan bantu klien memilih metode kontrasepsi lain


• Benang hilang
Periksa apakah klien hamil. Bila tidak hamil dan AKDR masih di tempat, tidak ada tindakan yang mesti dilakukan. Bila tidak yakin AKDR masih berada di dalam rahim dan klien tidak hamil, maka klien dirujuk untuk dilakukan pemeriksaan rontgen/USG. Bila tidak ditemukan, pasang kembali AKDR sewaktu datang haid. Jika ditemukan kehamilan dan benang AKDR tidak kelihatan, lihat penanganan ‘amenorea’
• Cairan vagina/dugaan penyakit radang panggul
Bila penyebabnya kuman gonokokus atau clamydia, cabut AKDR dan berikan pengobatan yang sesuai. Penyakit radang panggul yang lain cukup di obati dan AKDR tidak perlu dicabut. Bila klien dengan penyakit radang panggul dan tidak ingin memakai AKDR lagi, berikan antibiotika selama 2 hari dan baru kemudian AKDR dicabut dan bantu klien untuk memilih metode kontrasepsi lain