Karsinoma esofagus

KARSINOMA ESOFAGUS

PENDAHULUAN

Karsinoma esofagus secara umum merupakan tumor yang sangat agresif dengan prognosis yang buruk. Biasanya tumor ini ditemukan dalam stadium lanjut dimana penyembuhan sudah sulit dilakukan. Dengan kemajuan dibidang endoskopi dan teknik pencitraan, tumor esofagus dapat ditemukan sejak dini, sehingga dapat dilakukan tindakan kuratif. Teknik pencitraan modern, termasuk barium esophagography, contras-enhanced computed tomography(CT), Magnetic Resonance Imaging (MRI), ultrasonografi endoskopik (Eus), dan tomografi emisi positron-(PET), adalah alat yang kuat dalam mendeteksi, diagnosis, dan menstaging adanya malignancy. Reseksi esofagus masih merupakan pilihan utama penanganan karsinoma esofagus. Beberapa tahun terakhir, dengan perbaikan standar teknik operasi dan perawatan perioperatif, angka morbiditas dan mortalitas operasi karsinoma esofagus telah menurun. Angka kesembuhan meningkat, dan apabila tidak mungkin disembuhkan lagi dapat diberikan terapi paliatif yang berkualitas. Mayoritas tumor pada esofagus adalah tumor ganas, hanya kurang dari 1% yang merupakan tumor jinak. Dari tumor ganas 60 % adalah dari jenis karsinoma sel skuamosa yang tersebar merata pada seluruh esofagus dan sisanya 40 % adenokarsinoma yang biasanya ditemukan pada esofagus bagian distal. 1,2,3
Tumor esofagus pertama kali diuraikan dalam literatur kuno oleh Galen pada abad 2 masehi yang menyebutkan pertumbuhan pada esofagus yang menyebabkan kesulitan menelan dan kematian. Dalam literatur China disebutkan sebagai suatu penyakit yang diderita pada musim semi dan tidak akan bertemu musim panas berikutnya. Pembedahan tumor esofagus pertamakali dilakukan oleh Czerny pada tahun 1877 yang berhasil melakukan reseksi tumor esofagus pars cervikalis. Dengan ditunjang kemajuan dibidang anestesi, Ohsawa pada tahun 1933 berhasil melakukan operasi tumor esofagus pars thoracalis dan rekonstruksi dengan menggunakan lambung satu tahap. Sejak saat itu pembedahan esofagus memasuki era baru dan memungkinkan melakukan reseksi primer dan anastomosis dengan resiko morbiditas dan mortalitas yang dapat diterima.1,3

INSIDEN

Insidens karsinoma esofagus sangat bervariasi diberbagai negara, banyak ditemukan di China, Jepang, Rusia, Hongkong, Skandinavia, dan Iran. Di negara-negara barat seperti Amerika dan Inggris jarang ditemukan karsinoma esofagus. Dilaporkan di China insiden karsinoma esofagus 19,6/100.000 pada laki-laki dan 9,8/100.000 pada wanita, bahkan pada propinsi Hunan, Shanxi dan Hebey insiden mencapai 100/100.000 penduduk. Sedang Di Amerika dilaporkan insiden 6/100.000 pada laki-laki dan 1.6/100.000 pada wanita. Penyakit ini terutama ditemukan pada umur 50-70 tahun, jarang dibawah 50 tahun. Laki-laki lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 3:1.Kulit hitam lebih banyak dibanding kulit putih dengan perbandingan 3,5:1. Banyak ditemukan pada perokok lama dan peminum alkohol serta pada golongan sosial ekonomi rendah dengan defisiensi gizi yang kronis. 1

ANATOMI

Esophagus merupakan saluran yang menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Dalam perjalanannya dari faring keg aster, esophagus melalui tiga kompartemen, yaitu leher, thoraks dan abdomen. Esophagus yang berada di leher adalah sepanjang lima sentimeter dan berjalan di antara trakea dan kolumna vertebralis, serta selanjutnya memasuki rongga thoraks setinggi manubrium sterni.4
Di dalam rongga dada, esophagus berada di mediastinum posterior mulai di belakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri, kemudian agak membelok ke kanan berada di samping kanan depan aorta torakalis bawah dan masuk ke dalam rongga perut melalui hiatus esophagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung. Panjang esophagus yang berada di rongga perut berkisar dua sampai empat sentimeter.4
Otot esophagus sepertiga bagian atas adalah otot serat lintang yang berhubungan erat dengan otot-otot faring. Sedangkan dua pertiga bagian bawah adalah otot polos yang terdiri atas otot sirkuler dan otot longitudinal seperti ditemukan pada saluran cerna lainnya. Esophagus menyempit pada tiga tempat. Penyempitan pertama yang bersifat sfingter, terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara faring dan esophagus, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot polos. Penyempiyan kedua terletak di rongga dada bagian tengah, akibat tertekan lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter. Penyempitan terakhir terletak pada hiatus esophagus diafragma, yaitu tempat esophagus berakhir di kardia lambung. Otot polos pada bagian ini murni bersifat sfingter.4
Esophagus mendapat darah dari banyak arteri kecil. Bagian atas esophagus yang berada di leher dan rongga dada mendapat darah dari a. tiroidea inferior, beberapa cabang a. bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta. Esophagus di hiatus esophagus dan rongga perut mendapat darah dari a. frenika inferior kiri dan cabang a. gastrika kiri. Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosa esophagus. Di esophagus bagian atas dan tengah, aliran vena dari pleksus esophagus berjalan melalui vena esophagus ke v. azigos dan v. hemiazigos untuk kemudian masuk ke v. kava inferior. Di esophagus bagian bawah, semua pembuluh vena masuk ke dalam vena koronaria, yaitu cabang v. porta sehingga terjadi hubungan langsung antara sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esophagus bagian bawah melalui vena lambung tersebut. Hubungan ini yang menyebabkan timbulnya varises esophagus bila terjadi bendungan vena porta.4
Pembuluh limfe esophagus membentuk pleksus di dalam mjukosa, submukosa, lapisan otot dan tunika adventisia. Di bagian sepertiga cranial, pembuluh ini berjalan secara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher, sedangkan dari bagian dua pertiga kaudal dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe dari lambung. Metastasis dari keganasan esophagus dapat ditemukan antara kelenjar limfe leher dan kelenjar limfe seliakus di perut, bergantung pada letaknya, stadium dan tingkat keganasan tersebut.4
Duktus thorasikus berjalan di depan tulang belakang toraks di sebelah dorsal kanan esogfagus, kemudian menjelang setinggi vertebra Th. VI atau VII ke sebelah kiri belakang esophagus untuk turun kembali dan masuk ke dalam v. subklavia kiri.4

FISIOLOGI

Fungsi utama esophagus adalah meyalurkan makanan dan minuman dari mulut ke lambung. Proses ini dimulai dengan pendorongan makanan oleh lidah ke belakang, penututpan glottis dan nasofaring serta relaksasi sfingter faring esophagus. Proses ini diatur oleh otot serat lintang di daerah faring, didalam esophagus, makanan turun oleh peristaltic primer dan gaya berat terutama untuk makanan padat dan setengah padat, serta peristaltic ringan. Makanan dari esophagus masuk kedalam lambung karena relaksasi sfingter esophagus kardia. Setelah makanan masuk ke lambung, tonus sfingter ini kembali ke keadaan semula sehingga mencegah makanan masuk kembali ke esophagus.4
Proses muntah terjadi karena tekanan di dalam rongga perut dan lambung meningkat serta terjadi relaksasi sementara sfingter esofagokardia sehingga secara reflex makanan dan cairan dalam lambung dan esophagus naik ke faring dan dikeluarkan melalui mulut4

ETIOLOGI

Penyebab pasti dari karsinoma esofagus belum jelas. Beberapa peneliti menduga bahwa faktor lingkungan mempengaruhi epidemiologi karsinoma ini. Dimana perpindahan dari daerah insiden rendah ke daerah insiden tinggi meningkatkan frekwensi, sebaliknya perpindahan dari daerah insiden tinggi ke daerah insiden rendah mengurangi resikonya, terutama pada usia muda. Diantara faktor-faktor tersebut penggunaan alkohol, perokok berat dan esofagitis memegang peranan penting. Dua faktor pertama, alkohol dan merokok, bila terdapat pada seorang individu akan sangat meningkatkan resiko karsinoma esofagus hingga 40 kali lipat. Efek dari bahan karsinogenik seperti nitrosamin, debu silika dan malnutrisi tidak semuanya memberikan banyak kontribusi. Bukti epidemiologik meyakinkan bahwa setiap kelaianan yang mengganggu struktur esofagus, fungsinya dan menyebabkan rangsangan kronik mukosa merupakan faktor predisposisi individual untuk karsinoma, diperkirakan karena proses regenerasi-reparatif merupakanlingkungan yang optimum untuk timbulnya karsinoma.Beberapa keadaan yang merupakan lesi premaligna adalah: Barret’s esofagus, Akalasia, Esofagitis kronis, tylosis, plummer vincent syndrome dan striktur kaustik.1,2,3,



HISTOPATOLOGI

Secara makroskopis ada 3 gambaran morfologi dari karsinoma esofagus;1
1. Ulkus nekrotik
Ulkus nekrotik yang merusak sampai ke jaringan sekitar seperti bronkus, trakea, aorta, mediastium atau perikardium(25%).
2. Difus infiltrat
Tumor difus infiltrat yang akan menyebabkan penebalan, kekakuan dinding, dan penyempitan lumen disertai ulserasi irregular linear pada mukosa (15%)
3. Polypoid
Bentuk polipoid/cendawan yang menonjol kearah lumen (60%)

Secara mikroskopis ditemukan beberapa tipe histopatologis;1
1. Karsinoma sel skuamosa (60 %)
Mempunyai 2 varian :
1. Karsinoma verukosa
Papilar eksofitik
Massa intraluminal fungating
2. Karsinosarkoma (spindle cell carcinoma)
Massa eksofitik
Asal sel skuamosa atau mesodermal


2.Adenokarsinoma esophagus (4%)
Mempunyai 3 tipe
1. Tipe I (adenokarsinoma esofagus Barret)
2. Tipe II (Junctional Carcinoma)
3. Tipe III (Gastrik Subkardial)
3. Karsinoma Basaloid
4. Karsinoma mukoepidermoid
5. Small cell carcinoma
6. Karsinoma adenoskuamosa
7. Sarkoma
8. Melanoma

STAGING
Staging karsinoma esofagus didasarkan pada sistem TNM dari Union International Contre Le Cancre (UICC) yaitu:1,6
Tabel 1. Klasifikasi TNM karsinoma esofagus
STAGING TUMOR NODUL METASTASIS
Stage0 Tis N0 M0
StageI T1 N0 M0
StageIIA T2
T3 N0
N0 M0
M0
StageIIB T1
T2 N0
N1 M0
M0
StageIII T3
T4 N1
anyN M0
M0
Stage IV any T any N M1
Keterangan :
T(Tumor): Tis:Karsinoma in situ
T1: Tumor invasi pada lamina propria atau submucosa
T2: Tumor invasi pada muskularis
T3: Tumor invasi pada lapisan adventitia
T4: Tumor invasi pada organ lain
N(Nodul): N0: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
N1:Ada pembesaran kelenjar limfe regional
M(Metastase): M0: Tidak ada metastase
M1: Ada metastase

DIAGNOSIS

Gambaran klinis
Keganasan pada esofagusstadium awal biasanya asimptomatik. Gejala utama karsinoma esofagus ialah disfagia progresif yang berangsur-angsur menjadi berat. Keluhan ini dapat berlangsung beberapa minggu sampai berbulan-bulan. Mula-mula disfagia timbul bila makan makanan padat, sampai akhirnya makanan cair ataupun air liurpun sangat mengganggu. (Grading disfagia seperti pada tabel 2). Semua ini menyebabkan penderita menjadi kurus dengan keadaan gizi kurang. 1


Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisis tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis karsinoma esofagus. Tidak ada tanda fisik yang spesifik, kelaianan biasanya akibat sumbatan esofagus atau infiltrasi ke n. laryngeus rekurens yang menyebabkan suara serak. Dapat ditemukan pula tanda-tanda metastasis, seperti pembesaran kelenjar limfe cervicalis atau supraclavicularis, efusi pleura, ascites, hepatomegali dan nyeri tulang. Pada kasus-kasus yang kronis dapat terjadi penurunan berat badan yang drastis.1

Pemeriksaan Penunjang
1.Foto Thoraks
Dengan foto thoraks dapat ditemukan metastasis pulmoner, massa mediastinum, pergeseran trachea dan efusi pleura.


2.Esofagografi
Dengan barium swallow kontras ganda, tampak gambaran filling defect yang irregularatau striktur yang ulseratif yang mana merupakan gambaran khas untuk karsinoma esofagus. Adanya deviasi dan angulasi dari barium dalam esofagus merupakan tanda lain dari keganasan esofagus. Dapat pula ditentukan panjang lesi, luasnya jaringan yang terlibat, dan derajat obstruksi. Sensitifitas dari pemeriksaan ini 74-94%.

3.Endoskopi dan Biopsi (Esofagoskopi)
Dengan esofagoskopi dapat dilihat secara langsung besar dan letak tumor sekaligus dilakukan biopsy untuk menentukan jenis tumor secara histologis.

4.CT Scan
Dengan CT scan dapat diketahui tumor primernya, penyebaran lokal tumor, penyebaran ke struktur mediastinum, keterlibatan limfonodi supraklavikula, mediastinum dan abdomen bagian atas.

5.Magnetic Resonance Imaging
Hampir sama dengan CT Scan, pemeriksaan ini kurang populer.

6.Endoultrasonografi (EUS)
Menilai kedalaman penetrasi tumor.5 lapisan berselang hiper/hipoekoik.
Dapat Menilai kel limfe: ukuran; bentuk;demarkasi; intensitas dan tekstur eko. Deteksi kelenjar soeliakus70-80%; sensitifitas 97%

7.Positron Emission Tomografi (PET)
Ketepatan deteksi tumor primer 78%,nodul metastase 86%
Menilai respon tumor terhadap kemoterapi

8.Torakoskopi dan Laparoskopi
Menentukan resektabilitas tumor, biopsi kelenjar limfe soeliakus yang mencurigakan atau tempat-temat yang sering mengalami metastasis.

PENATALAKSANAAN

Mengenai penanganan penderita dengan kanker esophagus belum ada kesatuan pendapat.Staging, performance status dan usia merupakan hal yang perlu dipertimbangkan. Adapun modalitas terapi dan tujuan terapi adalah sebagai berikut;1,9


Kuratif
1. Pembedahan
Reseksi merupakan pendekatan terbaik untuk karsinoma esofagus pada pasien muda tanpa ditemukan penyebaran jauh.Bila dikombinasikan dengan kemoterapi preoperatif dengan cisplatin–5-fluorouracil (5-FU) dapat meningkatkan 2-year survival rate 10% dibandingkan dengan pembedahan saja.
Beberapa metode esofagektomi:
-McKeown’s operation
Pendekatan 3 lapangan operasi, meliputi laparotomi, thorakotomi dan Insisi servikal, dibuat anastomosis antara lambung keesofagus di servikal.
-Ivor Lewis operation
Pendekatan 2 lapangan operasi, meliputi laparotomi dan thorakotomi, dilakukan anastomosis antara lambung dengan oesophagus di thoraks.
-Thoracoabdominal approach
Dengan insisi tunggal melewati abdomen kiri atas, diaphragma dan thoraks kemudian dilakukan anastomosis lambung dengan esofagus di thoraks.
-Transhiatal approach
Meliputi laparotomidan insisi servikal dilanjutkan dengan diseksi tumpul dari thoracic oesophagus, mengangkat gastric pedicle ke servikal untuk servikal anastomosis.
-Laparoscopy-assistedesophagectomy
Hampir sama dengan transhiatal approach tetapi menggunakan laparoscopic instruments untuk mobilisasi esophagus intra thoracic.


Beberapa metode rekonstruksi post esofagektomi;
Beberapa pilihan rekonstruksi esophagus post esofagektomi meliputi penggantian dengan lambung, jejunum atau colon seperti terlihat pada diagram.

2. Radioterapi
Radioterapi atau kombinasi kemo-radiaterapi merupakan terapi pilihan untuk sebagian besar skuamous sel karsinoma esofagus 1/3 tengah dan atas, karena dari penelitian ditemukan penurunan resiko mortalitas operasi dan meningkatkan survival. Preoperatif radiotherapy telah diteliti dengan randomized trial dan tidak ditemukan peningkatan survival. Adjuvant radiotherapy diindikasikan hanya jika resection margins masih mengandung tumor.

3. Chemotherapy
Efektif untukskuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma.Untuk skuamus sel karsinoma kombinasi chemotherapy–radiation terbukti memberi manfaat daripada radioterapi atau khemoterapi saja dan memberikan 3-year survival rate sama dengan tindakan pembedahan.

Paliatif

Penatalaksanaan terapi paliatif disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan gejala yang predominan dan kemampuan untuk melakukan tindakan terapi paliatif.
Termasuk dalam terapi paliatif

1. Radiotherapieksterna atau intracavitary technique.
Baik untuk skuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma

2. Intubation
Dengan endoscopically placed stent – terutama berguna untuk mengatasi tracheo-oesophageal fistula

3. Laser therapy
Terapi paliatif untuk dysphagia yang disebabkan oleh exophytic tumours

4. Ethanol injection
Secara endoskopi dapat memberikan terapi dysphagia jangka pendek untuk pasien yang kurang fit untuk menjalani pembedahan.

5. By-pass procedure.
Kanker esofagus yang unresectable dapat dilakukan prosedur bypass dengan menggunakan jejunum atau colon sebagai conduit.

PROGNOSIS

Prognosis karsinoma esofagus adalah buruk, ketahanan hidup 5 tahun 2% untuk laki-laki dan 6% untuk wanita. Sesudah reseksi, ketahanan hidup 2 tahun 20% dan ketahan hidup 5 tahun 14%. Dengan prognosis yang kurang menggembirakan maka pasien dengan resiko kematian yang rendah lebih cepat dilakukan reseksi, sedangkan pasien dengan resiko kematian yang tinggi akan dilakukan kemoterapi dan operasi dilakukan pada penderita yang paling memungkinkan. Prognosis untuk kanker esophagus yang ditangani dengan pendekatan standar seperti operasi dan / atau radiasi. Studi retrospektif pada pasien yang dilakukan radioterapi saja atau operasi telah menunjukkan tingkat ketahanan hidup 5 tahun sebesar 6% untuk radioterapi dan 11% untuk operasi.1,6

KOMPLIKASI

karsinoma esofagus mudah meluas melalui dinding esophagus yang tipis karena tidak adanya lapisan serosa . Struktur mediastinum penting yang berdekatan dengan esofagus termasuk trakea, bagian kanan dan kiri dari bronkus, arkus aorta dan aorta descendens , perikardium, pleura, dan tulang belakang. Infiltrasi tumor ke dalam struktur yang paling serius dan, kadang-kadang, komplikasi yang mengancam jiwa seperti kanker kerongkongan. Kebanyakan komplikasi akibat kanker kerongkongan yang disebabkan obstruksi lumen dan invasi tumor lokal. Pasien sering tidak sadar, mereka menyesuaikan diet makanan lunak atau cairan untuk menghindari disfagia makanan padat. Ketidakmampuan progresif untuk menelan makanan padat menyebabkan menurunnya berat badan dan kekurangan nutrisi. Regurgitasi makanan atau cairan oral juga dapat terjadi dalam penentuan obstruksi lumen yang signifikan. Mungkin halitosis stasis hadir karena makanan dan regurgitasi. komplikasi paru dari aspirasi termasuk pneumonia dan abses paru. Massa tumor dapat menyebabkan obstruksi kompresi dari cabang tracheobronchial, menyebabkan dispnea, batuk kronis, dan pada waktu pneumonia postobstructive. Fistula esophagoairway dapat berkembang dengan invasi tumor trakea atau bronkus. Airway fistula sangat rapuh dan dihubungkan dengan kematian yang signifikan karena tingginya risiko komplikasi paru seperti pneumonia dan abses.
Meskipun arkus aorta dan aorta descendens terletak berdekatan dengan kerongkongan, ekstensi ke dalam struktur ini kurang sering daripada invasi napas. Erosi melalui dinding aorta dapat mengakibatkan pendarahan parah dan sering fatal. Pertumbuhan tumor dari perikardium dilaporkan sebagai penyebab aritmia dan kelainan konduksi. 10

PENCEGAHAN

Tembakau dan alkohol adalah faktor risiko utama dalam pengembangan sel skuamosa
kanker esophagus,penghentian tembakau dan alkohol secara signifikan dapat mengurangi resiko terjadinya kanker ini. Buah buahan dan sayur sayuran yang segar dibandingkan dengan asupan makanan tinggi nitrosamine atau yang terkontaminasi dengan racun bakteri atau jamur dapat menurunkan risiko sekitar 50% .6