Fibroadenoma Mammae (Radiology)

FIBROADENOMA MAMMAE

PENDAHULUAN
Fibroadenoma merupakan tumor jinak yang memperlihatkan adanya proses hyperplasia atau proliferatif pada satu unit ductus terminalis; perkambangannya dianggap suatu kelainan dari perkembangan normal. Penyebab tumor ini tidak diketahui. Sekitar 10% fibroadenoma menghilang mendadak tiap tahunnya dan kebanyakan berhenti bertumbuh setelah mencapai ukuran 2-3 cm. Neoplasma jinak ini paling sering terjadi pada wanita muda, umumnya 20 tahun pertama setelah pubertas. Tumor ini ternyata lebih sering terjadi pada wanita kulit hitam dan terjadi pada umur yang lebih muda. Tumor multiple ditemukan pada 10-15% pasien. 1
Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan kesana kemari. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri bila ditekan. Kadang-kadang fibroadenoma tumbuh multiple. Pada masa adolesens, fibroadenoma bisa terdapat dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen meninggi. Fibroadenoma harus di ekstirpasi karena tumor jinak ini akan terus membesar.2

Gambaran Radiologi memegang peranan penting dalam penanganan pasien dengan
kanker payudara. Hal Ini mencakup berbagai macam teknik baik untuk diagnosis awal
kanker payudara dan pada follow up pasien setelah mereka menjalani berbagai
perawatan. Saat ini ketika pasien datang dengan temuan klinis sugestif dari karsinoma payudara,
mereka kemudian melakukan pemeriksaan mamografi dan ultrasonografi untuk lebih mencirikan
potensi lesi. Biopsi spesimen selanjutnya diperoleh untuk mendapatkan diagnosis patologis
Setelah diagnosis kanker payudara adalah ditegakkan, kelompok dokter akan merencanakan penanganan bagi pasien tersebut, yang mungkin akan melibatkan kombinasi
operasi, kemoterapi, dan terapi radiasi. Dalam beberapa tahun terakhir, kita menyaksikan perkembangan pencitraan resonansi magnetik (MRI) dan positron emisi tomografi (PET), yang keduanya telah mengasumsikan peranan yang semakin penting dalam pencitraan radiologis tumor. Hal ini karena modalitas pencitraan fungsional dapat lebih manggambarkan ciri tumor. Kunci keberhasilan dari modalitas pencitraan fungsional adalah bahwa mereka dapat menunjukkan apakah akan diberikan pengobatan yang efektif. Berbekal informasi ini, dokter dapat menyesuaikan rencana pengobatan3

EMBRIOLOGI

Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut garis susu yang terbentang dari aksila sampai ke region inguinal. Pada manusia, golongan primate gajah, dan ikan duyung, dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan yang disebut mastitis neonatorum ini disebabkan oleh berkembangnya system duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu didalam di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormone ini menurun, dan ini merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan pada payudara.2

ANATOMI

Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yanhg disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang memberi rangka untuk payudara2


Bentuk, fungsi, dan patologi payudara wanita terus berubah seiring bertambahnya usia dalam kehidupan. Pertumbuhan sistem penghasil susu ini tergantung pada faktor-faktor hormonal yang terjadi dalam dua urutan, pertama pada masa pubertas dan kemudian pada saat terjadinya kehamilan. jaringan payudara bereaksi terhadap estrogen dan progesteron yang terstimulasi selama siklus menstruasi. struktur payudara yang makroskopik dapat dengan mudah diidentifikasi dengan cukup baik oleh alat-alat sonographic 5
payudara dapat dibagi menjadi empat daerah : 5
- Kulit, puting, jaringan subareolar
- region Subkutan
- Parenkim (antara daerah subkutan dan retromammary)
- region Retromammary.

Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a. mammaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis. jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pascabedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.2
Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor, n.torakodorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.2
Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75%ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata rata 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limf dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila,kelenjar aksila bagian dalam,yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fosa supraklavikuler2
Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral.2

FISIOLOGI

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormone. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas,masa fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan juga hormone hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.2
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke 8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik,terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammografi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang2
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobus dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke putting susu.2

ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI

Penelitian saat ini belum dapat mengungkap secara pasti apa penyebab sesungguhnya dari fibroadenoma mammae, namun diketahui bahwa pengaruh hormonal sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan dari fibroadenoma mammae, hal ini diketahui karena ukuran fibroadenoma dapat berubah pada siklus menstruasi atau pada saat kehamilan. Perlu diingat bahwa tumor ini adalah tumor jinak, dan fibroadenoma ini sangat jarang atau bahkan sama sekali tidak dapat menjadi kanker atau tumor ganas.6
Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada usia sekitar remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW Breats Cancer Institute, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia 21-25 tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari 9% populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara 15 dan 25 tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%) wanita mengalami fibroadenoma dalam hidupnya. Namun, kejadian fibroadenoma dapat terjadi pula wanita dengan usia yang lebih tua atau bahkan setelah menopause, tentunya dengan jumlah kejadian yang lebih kecil dibanding pada usia muda.6
Faktor risiko kanker payudara pada wanita7
1. Riwayat adanya kanker payudara
2. Mutasi BRCA1 atau BRCA2
3. Bertambahnya usia
4. Menarche terlalu dini
5. Menopause yang lama
6. Nullipara
7. Kelahiran pertama setelah umur diatas 30 tahun
8. Atypical lobular hyperplasia atau atypical ductal hyperplasia
9. Exposure Radiasi pengion
10. Penggantian estrogen postmenopausal jangka panjang

DIAGNOSIS

Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan pemeriksaan fisik (phisycal examination), dengan mammography atau ultrasound, dengan Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC). 6

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dokter akan memeriksa benjolan yang ada dengan palpasi pada daerah tersebut, dari palpasi itu dapat diketahui apakah mobil atau tidak, kenyal atau
keras,dll.6
Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala-gejala seperti berikut untuk membedakanya dengan lesi massa yang jinak lainnya pada mammae8
• penyakit Fibrocystic: massa bilateral yang nyeri, fluktuasi cepat dalam ukuran massa, gejala-gejala meningkat selama fase premenstruasi
• Fibroadenoma: bulat, massa mudah digerakkant
• ntraductal papilloma: puting susu berdarah yang sifatnya unilateral
• Nekrosis lemak: massa dengan kulit atau putting retraksi
• Mastitis atau abses mammae : eritema, dan indurasi

Mammografi
Mammography digunakan untuk membantu diagnosis, mammography sangat berguna untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 atau 70 tahun, sedangkan pada wanita usia muda tidak digunakan mammography,sebagai gantinya digunakan ultrasound, hal ini karena fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik bila menggunakan mammography. Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa-apa, pemerikaan harus dilanjutkan dengan biopsy sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya bila mammografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsy di tempat yang ditunjukkan pada foto tersebut.2,6


Berikut ini adalah Indikasi pemeriksaan mammografi : 2
1. Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar di payudara
2. Mamma kontralateral jika(pernah)ada kanker payudara
3. Mencari karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan sumbernya tidak diketahui
4. Penapisan karsinoma mammae pada risiko tinggi
5. Penapisan sebelum tindak bedah plastic atau kosmetik


Gambar 3 mammogram konvensional menunjukkan dua massa yang berdekatan,ditandai oleh satu panah
Dikutip dari kepustakaan 3
Tujuan dari mamografi adalah untuk mendeteksi adanya karsinoma mammae pada tahap awal sebelum adanya keterlibatan kelenjar getah bening, dan massa sekecil apapun harus sebisa mungkin dideteksi dan menentukan jenis massa tersebut. Serta memberikan Kesempatan kepada pasien untuk memilih berbagai macam pilihan pengobatan yang mungkin akan membuat prognosisnya menjadi lebih baik,9

Setelah dilakukan pemeriksaan mamografi,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan USG tambahan telah mengambarkan adanya massa, maka selanjutnya massa itu dapat dikategorikan sebagai massa yang jinak, atau ganas dengan menganalisis gambaran klinisnhya. American College of Radiologi (ACR) telah mengembangkan standar sistem pelaporan(breast Imaging reporting and data System) menggunakan istilah deskriptif yang konsisten untuk massa dan kalsifikasi. Dalam sistem ini,massa dicirikan sebagai bentuk (bulat, oval, lobular, tidak teratur), tepi (terbatas, microlobulated, kabur, tidak jelas) dan densitas (relatif terhadap jaringan fibroglandular sekitarnya). Setiap densitas jaringan lunak yang diidentifikasi pada mammogram atau massa yang dianggap selama pemeriksaan fisik dapat dilihat dalam Tabel . Tak satu pun dari gejala ini yang berdiri sendiri melainkan bergantung satu sama lain, mereka dapat mengakibatkan kemungkinan keganasan untuk masing-masing lesi.9

lokasi
Pentingnya fitur ini adalah untuk mengetahui bahwa beberapa massa dan kalsifikasi
tidak berada dalam payudara sama sekali. Tahi lalat, keloid, dan yang melekat kekulit atau diproyeksikan di atas payudara yang mensimulasikan massa payudara dapat diidentifikasi oleh teknologi dan diagram pada lembar informasi pasien yang menyertai film. Untuk menghilangkan keraguan tentang asal jaringan lunak extramammary yang terlihat pad mammogram ini, maka penanda radiopaque kecil dapat ditempatkan pada kulit. 9
Untuk massa pada payudara, lokasi beserta fitur-fitur lainnya dapat membantu menunjukkan jenis massa. Lokasi dari massa payudara tidak dapat digunakan untuk menentukan Jenis massa tersebut. Karsinoma, fibroadenoma, dan kista dapat terjadi pada setiap region di jaringan payudara. 9


Bentuk
Seperti halnya fitur-fitur lain dari massa, bentuk adalah fitur yang spesifik. Karsinoma dapat berbentuk bulat, oval, atau amorf, dan tepi massa yang tidak teratur manggambarkan bahwa
lesi tersebut tidak jinak. Fibroadenoma sering lobulated dan dapat berbentuk bulat pada mamografi, tetapi mereka sering berbentuk oval setidaknya dalam satu tampilan. Panjang axis dari fibroadenoma biasanya sejajar dengan permukaan kulit seperti terlihat dalam ultrasound. Tapi banyak karsinoma juga dapat memiliki gambaran seperti ini.9

Ukuran
Ukuran massa sangatlah penting jika lesi tersebut merupakan suatu karsinoma. Meskipun banyak
densitas jaringan lunak kurang dari 1 cm adalah merupakan massa yang jinak, mammography yang teliti diperlukan untuk mengevaluasi hal tersebut. Untuk massa yang kecil, perubahan ukuran sangatlah penting. Para Radiologists harus secara aktif mencari perkembangan densitas. Peningkatan mammographic satu atau dua mm dapat dikaitkan dengan perbedaan di
kompresi atau posisi. Dalam membandingkan massa dengan USG, orientasi massa
dalam dua proyeksi dan permukaa anatomi sekitarnya harus sama pada pada pemeriksaanberturut-turut. 9

Tepi
Fitur yang digunakan untuk menggambarkan massa, identifikasi tepi massa adalah hal yang paling penting. Massa dengan batas-batas yang tidak teratur, atau tidak jelas akan cenderung ganas,visualisasi dari semua massa tergantung pada densitas dari jaringan fibroglandular yang mengelilinginya dan fasilitas dengan teknik mammographic untuk menunjukkan lesi tersebut.9

Densitas
massa dengan tepi yang tajam yang yang terdiri dari densitas rendah lemak atau atau bahkan yang banyak lemak menunjukkan massa yang jinak. lesi dengan densitas Campuran seperti hamartomas, galactoceles, dan kelenjar getah bening intramammarys juga menunjukkan suatu massa yang jinak. massa, yang mungkin akan menampilkan lapisan fluida-fluida pada pandangan lateral. 9

Kalsifikasi
Dalam kaitannya dengan massa, kalsifikasi yang kasar atau kalsifikasi yang lebih kecil
di pinggir sebuah fibroadenoma Untuk kalsifikasi, fitur diagnostik yang paling penting adalah morfologi partikel, setara dengan pentingnya tepi yang detail untuk massa. Meskipun tepi teratur
massa bulat atau oval kecil, kalsifikasi baru mulai terbentuk dalam fibroadenoma 9

Sitologi
pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi dengan jarum halus(FNA=fine needle aspiration biopsy) dapat dipakai untuk menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal karena hasil positif palsu selalu dapat terjadi, sementara hasil negative palsu sering terjadi.2
Pada FNAC kita akan mengambil sel dari fibroadenoma dengan menggunakan penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada suntikan.Dari alat tersebut kita dapat memperoleh sel yang terdapat pada fibroadenoma, lalu hasil pengambilan tersebut dikirim ke laboratorium patologi untuk diperiksa di bawah mikroskop. Dibawah mikroskop tumpor tersebut tampak seperti berikut :6
a. Tampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat fibrosa) dan berasal dari epitel (epitel kelenjar) yang berbentuk lobus-lobus;
b. Lobuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bular (perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler);
c. Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek uniform.
Terapi (treatment)
penanganan fibroadenoma mammae adalah dengan enukleasi melalui sayatan yang sangat mementingkan segi kosmetik. Sementara pengobatan menghasilkan beberapa perbedaan dalam ukuran payudara, payudara yang tersisa akan berkembang menjadi normal dalam beberapa bulan. Eksisi luas atau mastektomi adalah kontraindikasi.Meskipun beberapa fibroadenoma yang besar dapat muncul dengan gambaran histology yang agresif dan bahkan mungkin sulit ubtuk dibedakan dengan tumor Phyllodes, dimana gambaran klinisnya benar-benar jinak. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini akan kambuh atau bermetastasis.11
Terapi untuk fibroadenoma tergantuk dari beberapa hal sebagai berikut:6
1. Ukuran
2. Terdapat rasa nyeri atau tidak
3. Usia pasien
4. Hasil biopsy
Terapi dari fibroadenoma mammae dapat dilakukan dengan operasi pengangkatan tumor tersebut, biasanya dilakukan general anaesthetic pada operasi ini. Operasi ini tidak akan merubah bentuk dari payudara, tetapi hanya akan meninggalkan luka atau jaringan parut yang nanti akan diganti oleh jaringan normal secara perlahan.6