KARSINOMA NASOFARING

PENDAHULUAN

karsinoma Nasofaring jarang ditemukan pada sebagian besar daerah di dunia. Cina selatan merupakan daerah dengan insiden tertinggi, terutama yang berasal dari Provinsi Kwantung, diikuti oleh populasi campuran Cina di Asia Tenggara, dan Eskimo. insiden menengah di Afrika Utara dan di Filipina dan sangat jarang pada orang dengan kulit putih dan Jepang. Tingkat insiden disesuaikan dengan usia (per 100.000 penduduk per tahun) berkisar antara 28,8 di Hong Kong 17,2 di Eskimo, India, dan Aleuts di Alaska; 16,8 di Singapura; 4,6 di Filipina, 2,8 di Aljazair; dan 0,6 di Amerika Serikat dan Jepang. Kejadian terbesar terjadi pada dekade keempat dan kelima dalam kehidupan, dan rasio perbandingan laki-laki perempuan adalah 2:1 menjadi 3:1.1,2

ETIOLOGI

etiologi dari karsinoma nasofaring multifaktorial. data epidemiologi dan eksperimental saat ini menunjukkan setidaknya tiga faktor etiologi utama yaitu :
1) virus,
2).Genetik,
3).lingkungan.
Virus Epstein-Barr (EBV) telah lama berhubungan dengan kejadian karsinoma nasofaring. Titer antibodi terhadap EBV ditemukan meningkat pada pasien dengan karsinoma nasofaring tanpa memandang asal etnis dan geografis. Hibridisasi asam nukleat menunjukkan adanya Genom EBV pada pemeriksaan biopsi dari karsinoma nasofaring. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa EBV antigen nuklir (EBNA-1) yang disajikan pada hampir semua kasus dan membrane protein membran laten (LMP1) telah disajikan pada kira-kira dua pertiga dari kasus karsinoma nasofaring dengan EBV positif. penggunaan teknologi polimer Chain reaction (PCR) sebenarnya mampu mendeteksi sirkulasi EBV DNA pada 96% pasien karsinoma nasofaring di Hong Kong. EBV DNA plasma berhubungan dengan tingkat stadium penyakit. Baru-baru ini, LMP1 juga telah menunjukkan adanya peningkatan produksi Vascular Endhotelial Growth Factor (VEGF). Rangsangan LMPl-untuk produksi VEGF dimediasi oleh siklooksigenase-2 COX-2), yang diekspresikan secara berlebihan dalam tumor.Di temukan adanya perbedaan yang sangat signifikan pada pola histokompatibilitas human leukosit antigen (HLA) antara pasien karsinoma nasofaring di Cina dan subyek yang diteliti. Ada peningkatan yang signifikan dari HLA-A2 dan HLA-B-SIN2 pada pasien Cina. Namun, pola HLA yang berisiko tinggi tidak didapatkan pada semua pasien karsinoma nasofaring dan seperti pola yang ada pada beberapa individu yang bukan karsinoma nasofaring.1

PATOLOGI

Sebagian besar tumor ganas nasofaring (80% sampai 99%) timbul dari epitel dan harus dianggap sebagai varian dari karsinoma sel skuamosa. Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), Karsinoma nasofaring diklasifikasikan kedalam tiga jenis histologi: (i) karsinoma sel skuamosa (2) nonkeratinizing karsinoma, dan (3) undifereentiated karsinoma. Perbedaan histologis ketiga jenis ini tidak begitu jelas. Istilah karsinoma lymphoepithelial atau lymphoepithelioma digunakan untuk menggambarkan nonkeratinizing dan undifferentiated karsinoma nasofaring di mana limfosit banyak ditemukan di antara sel-sel tumor. Distribusi jenis histopatologi menurut WHO bervariasi di setiap geografi. Di Amerika Utara, sekitar 20% dari karsinoma nasofaring adalah tipe 1, 10% tipe 2 dan 70% tipe 3. Di Hong Kong, sekitar 3% adalah tipe 1, 9% tipe 2, dan 88% tipe 3. Selain itu, histologi nasofaring juga berhubungan dengan ras dan asal-usul kebangsaan. WHO tipe 1 terdiri dari 75% kasus karsinoma nasofaring dan ditemukan paling sering pada orang kulit putih nonHispanic. Sisanya 25% terdiri dari WHO tipe 2 dan 3 dan lebih sering ditemukan di Asia. Asia memiliki proporsi tertinggi jenis WHO tipe 2 dan 3.
Limfoma maligna pada nasofaring tidak begitu sering ditemukan. Tumor ganas lainnya seperti adenokarsinoma, plasmacytoma, melanoma, dan sarkoma relatif jarang.1


JALUR PENYEBARAN
Anterior
umumnya dengan ekstensi langsung ke dalam rongga hidung. Invasi ke dinding lateral rongga hidung dapat mengakibatkan kerusakan pada pterygoid. Invasi dari ethmoid posterior dan sinus maksilaris kurang begitu sering. Invasi Orbital dapat terjadi pada penyakit yang lebih lanjut1.

Superior dan posterior
Tumor langsung dapat menyerang dasar tengkorak, sinus sphenoidalis, dan clivus. Robekan pada foramen yang terletak tepat di atas fosa Rosenmuller, adalah titik terlemah di dasar tengkorak, di mana tumor dapat memperoleh akses ke dalam sinus cavernosus dan fosa kranial tengah dan menyerang nervus kranial II sampai dengan VI. Tumor juga dapat menginvasi melalui foramen ovale ke fosa kranial tengah, bagian yang keras dari tulang temporal, dan sinus cavernosus. Invasi pada muskulus prevertebralis biasanya dapat dilihat pada pemeriksaan MRI 1


Inferior
ekstensi ke oropharynx jarang terjadi . Ini mungkin melibatkan fosa tonsillaris, dan dinding lateral dan posterior dari orofaring. Invasi vertebra Cervikal I secara posterior dan inferior dapat terjadi pada penyakit lanjut. Invasi langsung dari palatum durum jarang terjadi.1
lateral
penyebaran ke dalam ruang parapharyngeal lateral dan invasi dari m. levator dan m. tensor Veli palatini terjadi lebih cepat dan sering terlihat pada pemeriksaan MRI. Invasi pada m.pterygoid terjadi pada penyakit yang lebih lanjut. Ekstensi langsung tumor atau metastasis ke kelenjar limfe retropharyngeal lateral dalam ruang parapharyngeal dapat menyebabkan kompresi atau invasi nervus cranial XII karena keluar melalui kanalis hypoglossus, nervus kranialis IX sampai XI yang muncul dari foramen jugularis dan nervus servikalis simpatetik. Kompresi atau invasi langsung dari arteri karotis interna juga dapat terjadi pada penyakit lanjut. Melalui tubag estachius, tumor langsung dapat menyerang telinga bagian tengah. 1

Penyebaran limfatik
penyebara Limfatik pada kelenjar secara ipsilateral sering terjadi yaitu sekitar 85% sampai 90% kasus. Penyebaran secara Bilateral terjadi pada sekitar 50% kasus. Metastasis ke kelenjar yang kontralateral jarang terjadi. Distribusi kelenjar yang secara klinik dapat di palpasi ditunjukkan pada Gambar.berikut :

Penyebaran ke kelenjar limfe lateral dan posterior retropharyngeal terjadi lebih dini dan sering terlihat pada pemeriksaan MRI atau CT scan, meskipun kelenjar limfe tidak teraba. Metastasis ke jugulodigastric dan nodus cervical superior posterior juga sering ditemukan. Pertama kelenjar enchepalon, metastasis lebih lanjut ke midjugular dan cervical posterior, jugularis inferior, dan cervical posterior serta kelenjar supraclavivular dapat terjadi. Kadang-kadang, menyebar ke kelenjar submental dan oksipital sebagai akibat dari obstruksi limfatik karena limfadenopati servikal yang luas. Metastasis ke kelenjar limfe mediastinum dapat terjadi ketika terjadi limfadenopati supraclavicula.1
Penyebaran secara Hematogen
metastasis jauh terjadi pada 3% dari kasus yang di diagnosis dan dapat terjadi dalam 18% sampai 50% atau lebih dari kasus selama berlangsungnya penyakit ini. 80% insiden telah dilaporkan dalam serial otopsi. Insiden metastasis jauh tertinggi pada pasien dengan metastasis ke kelenjar pada leher, khususnya di leher bagian bawah. Tulang adalah metastasis jauh yang paling sering ditemukan diikuti oleh paru-paru dan hati.

DIAGNOSIS

Diagnosis karsinoma nasofaring ditegakkan melalui biopsi dari tumor primer di nasofaring, yang biasanya dapat dilakukan dengan bius lokal di klinik rawat jalan. Biopsi dengan visualisasi langsung di bawah anestesi umum mungkin diperlukan untuk mendapatkan diagnosis jaringan positif ketika tumor tidak terlihat atau ketika pasien tidak dapat bekerja sama. Tidak jarang tumor berada di submukosa dan tidak terlihat. Dalam kasus yang dicurigai adanya tumor nasofaring primer, tetapi tidak terlihat adanya tumor, biopsi acak harus dilakukan pada bagian yang paling sering terlibat seperti fosa Rosenmuller di masing-masing dinding lateral dan dinding posterior nasofaring. Aspirasi jarum halus(FNA) pada massa di leher dapat menggambarkan adanya karsinoma nasofarng yang bermetastasis ke kelenjar limfe cervicalis. Hal ini dapat mendahului biopsi nasopharynx ketika tumor primer secara klinis tidak dapat dideteksi.
Berikut ini evaluasi diagnostic pretreatment yang direkomendasikan:
1. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik
2. MRI atau CT scan dari nasofaring, sinus paranasal, dasar tengkorak, rongga hidung, dan leher
3. foto thoraks Posterior-anterior dan lateral
4.Pemeriksaan darah Lengkap,urinalisis, dan tes fungsi hati
5. Pemeriksaan serologi EBV-spesifik : titer IgA anti-virus kapsul antigen(VC A).
6.Scan tulang pada pasien dengan gejala metastasis tulang, atau peningkatan serum alkali fosfatase
7. CT scan abdomen pada pasien dengan tes fungsi hati yang abnormal atau dicurigai adanya metastasis hati
8. CT scan dada ketika foto thoraks tidak normal atau dicurigai adanya metastasis ke paru-paru
MRI dan CT scan sangat berguna dalam menegakkan diagnosis dari nasofaring, seperti juga dalam perencanaan pengobatan radioterapi. Namun, MRI adalah tehnik pencitraan dalam evaluasi staging karsinoma nasofaring.

STADIUM

Penentuan stadium yang terbaru berdasarkan atas kesepakatan antara UICC
(Union Internationale Contre Cancer) pada tahun 1992 adalah sebagai berikut :1,2,3
T = Tumor, menggambarkan keadaan tumor primer, besar dan perluasannya.
T0 : Tidak tampak tumor
T1 : Tumor terbatas pada 1 lokasi di nasofaring
T2 : Tumor meluas lebih dari 1 lokasi, tetapi masih di dalam rongga nasofaring
T3 : Tumor meluas ke kavum nasi dan / atau orofaring
T4 : Tumor meluas ke tengkorak dan / sudah mengenai saraf otak

N = Nodul, menggambarkan keadaan kelenjar limfe regional
N0 : Tidak ada pembesaran kelenjar
N1 : Terdapat pembesaran kelenjar homolateral yang masih dapat digerakkan
N2 : Terdapat pembesaran kelenjar kontralateral / bilateral yang masih dapat
digerakkan
N3 : Terdapat pembesaran kelenjar baik homolateral, kontralateral atau bilateral,
yang sudah melekat pada jaringan sekitar.

M = Metastase, menggambarkan metastase jauh
M0 : Tidak ada metastase jauh
M1 : Terdapat metastase jauh.

Berdasarkan TNM tersebut di atas, stadium penyakit dapat ditentukan :

Stadium I T1 N0 Mo
Stadium II T2 N1 M0
Stadium III T3 N2 M0
Stadium IV Tiap T N3 M0
Stadium V Tiap T N3 M1

Menurut American Joint Committee Cancer tahun 1988, tumor staging dari
nasofaring diklasifikasikan sebagai berikut :
Tis : Carcinoma in situ
T1 : Tumor yang terdapat pada satu sisi dari nasofaring atau tumor yang tak
dapat dilihat, tetapi hanya dapat diketahui dari hasil biopsi.
T2 : Tumor yang menyerang dua tempat, yaitu dinding postero-superior dan
dindinglateral.
T3 : Perluasan tumor sampai ke dalam rongga hidung atau orofaring.
T4 : Tumor yang menjalar ke tengkorak kepala atau menyerang saraf kranial
(atau keduanya).


PENDEKATAN TERAPI

Karena lokasi anatomi dan kecenderungan untuk metastasis kelenjar limfe bilateral dan keterlibatan kelenjar retropharyngeal lateral Rouviere, yang biasanya tidak dapat direseksi, karsinoma nasofaring ditangani dengan radioterapi. Kelenjar limfe cervikalis metastase dari karsinoma nasofaring, bahkan ketika ukurannya besar,karsinoma nasofaring sangat radioresponsive. Pada pasien dengan metastasis jauh, radioterapi dapat digunakan sebagai terapi paliatif yang signifikan. Radioterapi adalah metode pengobatan penyakit-penyakit maligna dengan menggunakan sinar peng-ion, bertujuan untuk mematikan sel-sel tumor sebanyak mungkin dan memelihara jaringan sehat di sekitar tumor agar tidak menderita kerusakan terlalu berat. Karsinoma nasofaring bersifat radioresponsif sehingga radioterapi tetap merupakan terapi terpenting Kemoterapi digunakan sebagai terapi tambahan pada karsinoma nasofaring ternyatadapat meningkatkan hasil terapi. Terutama diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan kambuh.1
Tindakan operasi pada penderita karsinoma nasofaring berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi. Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologik dan serologi.Nasofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada kasus-kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil diterapi dengan cara lain.

Sinar untuk radioterapi

Sinar yang dipakai untuk radioterapi adalah :
1. Sinar Alfa
Sinar alfa ialah sinar korpuskuler atau partikel dari inti atom. Inti atom terdiri
dari proton dan neutron. Sinar ini tidak dapat menembus kulit dan tidak
banyak dipakai dalam radioterapi.
2. Sinar Beta
Sinar beta ialah sinar elektron. Sinar ini dipancarkan oleh zat radioaktif yang
mempunyai energi rendah. Daya tembusnya pada kulit terbatas, 3-5 mm.
Digunakan untuk terapi lesi yang superfisial.
3. Sinar Gamma
Sinar gamma ialah sinar elektromagnetik atau foton. Sinar ini dapat
menembus tubuh. Daya tembusnya tergantung dari besar energi yang
menimbulkan sinar itu. Makin tinggi energinya atau makin tinggi voltagenya,
makin besar daya tembusnya dan makin dalam letak dosis maksimalnya.1

Persiapan / perencanaan sebelum radioterapi
Sebelum diberi terapi radiasi, dibuat penentuan stadium klinik, diagnosis
histopatologik, sekaligus ditentukan tujuan radiasi, kuratif atau paliatif. Penderita
juga dipersiapkan secara mental dan fisik. Pada penderita, bila perlu juga
keluarganya diberikan penerangan mengenai perlunya tindakan ini, tujuan
pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama periode pengobatan.
Pemeriksaan fisik dan laboratorium sebelum radiasi dimulai adalah mutlak. Penderita
dengan keadaan umum yang buruk, gizi kurang atau demam tidak diperbolehkan
untuk radiasi, kecuali pada keadaan yang mengancam hidup penderita, seperti
obstruksi jalan makanan, perdarahan yang masif dari tumor, radiasi tetap dimulai
sambil memperbaiki keadaan umum penderita. Sebagai tolok ukur, kadar Hb tidak
boleh kurang dari 10 gr%, jumlah lekosit tidak boleh kurang dari 3000 per mm3 dan
trombosit 100.000 per uL.3,121

Penentuan batas-batas lapangan radiasi
Tindakan ini merupakan salah satu langkah yang terpenting untuk menjamin
berhasilnya suatu radioterapi. Lapangan penyinaran meliputi daerah tumor primer
dan sekitarnya / potensi penjalaran perkontinuitatum serta kelenjar-kelenjar getah
bening regional.3,12
Untuk tumor stadium I dan II, daerah-daerah dibawah ini harus disinari :1
1. Seluruh nasofaring
2. Seluruh sfenoid dan basis oksiput
3. Sinus kavernosus
4. Basis kranii, minimal luasnya 7 cm2 meliputi foramen ovale, kanalis karotikus
dan foramen jugularis lateral.
5. Setengah belakang kavum nasi
6. Sinus etmoid posterior
7. 1/3 posterior orbit
8. 1/3 posterior sinus maksila
9. Fossa pterygoidea
10. Dinding lateral dan posterior faring setinggi fossa midtonsilar
11. Kelenjar retrofaringeal
12. Kelenjar servikalis bilateral termasuk jugular posterior, spinal aksesori dan
supraklavikular.3
Apabila ada perluasan ke kavum nasi atau orofaring ( T3 ) seluruh kavum nasi dan
orofaring harus dimasukkan dalam lapangan radiasi. Apabila perluasan melalui dasar
tengkorak sudah mencapai rongga kranial, batas atas dari lapangan radiasi terletak
di atas fossa pituitary. Apabila penyebaran tumor sampai pada sinus etmoid dan
maksila atau orbit, seluruh sinus atau orbit harus disinari. Kelenjar limfe sub mental
dan oksipital secara rutin tidak termasuk, kecuali apabila ditemukan limfadenopati
servikal yang masif atau apabila ada metastase ke kelenjar sub maksila.1
Teknik Radioterapi

Ada 3 cara utama pemberian radioterapi, yaitu :1,2
1. Radiasi Eksterna / Teleterapi
Sumber sinar berupa aparat sinar-X atau radioisotop yang ditempatkan di luar
tubuh. Sinar diarahkan ke tumor yang akan diberi radiasi. Besar energi yang
diserap oleh suatu tumor tergantung dari :
a. Besarnya energi yang dipancarkan oleh sumber energi
b. Jarak antara sumber energi dan tumor
c. Kepadatan massa tumor.
Teleterapi umumnya diberikan secara fraksional dengan dosis 150-250 rad
per kali, dalam 2-3 seri. Diantara seri 1-2 atau 2-3 diberi istirahat 1-2 minggu
untuk pemulihan keadaan penderita sehingga radioterapi memerlukan waktu
4-6 minggu.

2. Radiasi Interna / Brachiterapi1
Sumber energi ditaruh di dalam tumor atau berdekatan dengan tumor di
dalam rongga tubuh. Ada beberapa jenis radiasi interna :
a. Interstitial
Radioisotop yang berupa jarum ditusukkan ke dalam tumor, misalnya
jarum radium atau jarum irridium.
b. Intracavitair
Pemberian radiasi dapat dilakukan dengan :
- After loading
Suatu aplikator kosong dimasukkan ke dalam rongga tubuh ke
tempat tumor. Setelah aplikator letaknya tepat, baru dimasukkan
radioisotop ke dalam aplikator itu.
- Instalasi
Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam rongga tubuh, misal :
pleura atau peritoneum.
3. Intravena
Larutan radioisotop disuntikkan ke dalam vena. Misalnya yang disuntikkan
IV akan diserap oleh tiroid untuk mengobati kanker tiroid.

Dosis radiasi
Ada 2 jenis radiasi, yaitu :1,2
1. Radiasi Kuratif
Diberikan kepada semua tingkatan penyakit, kecuali pada penderita
dengan metastasis jauh. Sasaran radiasi adalah tumor primer, KGB leher
dan supra klavikular. Dosis total radiasi yang diberikan adalah 6600-7000
rad dengan fraksi 200 rad, 5 x pemberian per minggu.
Setelah dosis 4000 rad medulla spinalis di blok dan setelah 5000 rad
lapangan penyinaran supraklavikular dikeluarkan.

2. Radiasi Paliatif
Diberikan untuk metastasis tumor pada tulang dan kekambuhan lokal.
Dosis radiasi untuk metastasis tulang 3000 rad dengan fraksi 300 rad, 5 x
per minggu. Untuk kekambuhan lokal, lapangan radiasi terbatas pada
daerah kambuh.

KOMPLIKASI RADIOTERAPI
Komplikasi radioterapi dapat berupa :1,2
1. Komplikasi dini
Biasanya terjadi selama atau beberapa minggu setelah radioterapi, seperti :
- Xerostomia - Mual-muntah
- Mukositis - Anoreksi
- Dermatitis
- Eritema
2. Komplikasi lanjut
Biasanya terjadi setelah 1 tahun pemberian radioterapi, seperti :
- Kontraktur
- Gangguan pertumbuhan
- dll

KESIMPULAN
1. Karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas kepala dan leher yang paling
banyak dijumpai.
2. Radioterapi merupakan pengobatan pilihan untuk karsinoma nasofaring terutama
untuk stadium I dan II.
3. Radioterapi mempunyai komplikasi terhadap jaringan disekitar tumor.