RETINOPATI DIABETIK

A. PENDAHULUAN

Menjelang tehun 2010, penderita diabetes melitus diestimasikan mencapai 221 million. Belakangan ini, estimasi 2,3 million akan menderita kebutaan sebagai akibat dari penyakit diabetes mellitus. Diabetes melitus adalah suatu bentuk kelainan metabolik dimana terjadi kegagalan dalam penggunaan glukosa sehingga terjadi suatu keadaan yang disebut hiperglikemia. Jika hiperglikemia berlanjut dalam jangka waktu yang lama, maka secara signifikan akan menyebabkan perubahan patologi yang luas terutama pada retina, otak dan juga ginjal. Komplikasi pada mata dapat berupa abnormalitas kornea, glaucoma, neovaskularisasi iris. Katarak dan neuropati. Gangguan yang paling sering dan paling bisa mengakibatkan kebutaan adalah retinopati diabetik.1,2,3,4
Retinopati diabetik merupakan komplikasi penyakit diabetes mellitus yang paling ditakuti. Retinopati diabetik merupakan penyebab utama kebutaan di Negara-negara barat. Karena insidensnya yang cukup tinggi dan prognosanya yang kurang baik bagi penglihatan. Meskipun dapat dihindari dengan mengontrol kadar gula darah dan melakukan deteksi dini jika ada kelainan pada mata.3,4

B. DEFINISI
Retinopati merupakan kelainan pada retina yang bukan disebabkan oleh proses radang. Retinopati diabetes adalah suatu mikroangiopati progresif yang ditandai dengan kerusakan dan sumbatan pembuluh-pembuluh darah halus. Kelainan patologik yang paling dini adalah penebalan membrane basal endotel kapiler dan penurunan jumlah perisit.3


C. EPIDEMIOLOGI
Retinopati diabetik menjadi penyebab kebutaan pada sekitar 2,5 juta dari 50% penderita kebutaan didunia. Retinopati diabetik adalah satu dari empat kasus kebutaan yang paling banyak terjadi di amerika. Diabetes telah menjadi penyebab kebutaan utama di Amerika Serikat. Biasanya mengenai penderita berusia 20-64 tahun sedangkan di Negara berkembang setidaknya 12% kasus kebutaan disebabkan oleh karena diabetes. Resiko ini jarang ditemukan pada anak dibawah umur 10 tahun, dan meningkat setelah pubertas. Hal ini terjadi setelah 20 tahun menderita diabetes. Komplikasi lanjut ini timbul setelah 5-15 tahun menderita diabetes, dengan angka kejadian 50 % dan akan meningkat menjadi 90% setelah menderita diabetes selama 17-25 tahun. Di Inggris, retinopati diabetik juga menjadi penyebab kebutaan tersering pada pasien berumur 30-65 tahun. Retinopati diabetik jarang ditemukan pada anak-anak dibawah 10 tahun tanpa memperhatikan lamanya diabetes. Resiko berkembangnya retinopati meningkat setelah pubertas1,3
Pandangan bahwa hiperglikemia kronik pada diabetes mellitus merupakan penyebab utama timbulnya retinopati diabetik didukung oleh hasil pengamatan bahwa tidak terjadi retinopati pada orang muda dengan diabetes tipe I (dependen insulin) paling sedikit 3-5 tahun setelah perjalanan penyakit sistemik ini. Hasil-hasil serupa diabetes tipe II (nonindependen insulin), tetapi pada para pasien ini onset dan lama penyakit telah ditentukan secara tepat. Dianjurkan pasien diabetes mellitus tipe I dirujuk untuk pemeriksaan oftalmologi dalam tiga tahun setelah diagnosis dan diperiksa ulang paling sedikit sekali setahun3,6

D. ANATOMI DAN FISIOLOGI RETINA
Retina dibentuk dari lapisan neuroektoderma sewaktu proses embriologi. Ia berasal dari divertikulum otak bagian depan (proenchephalon). Pertama-tama vesikel optik terbentuk kemudian berinvaginasi membentuk struktur mangkuk berdinding ganda, yang disebut optic cup. Dalam perkembangannya, dinding luar akan membentuk epitel pigmen sementara dinding dalam akan membentuk Sembilan lapisan retina lainnya. Retina akan terus melekat dengan proenchephalon sepanjang kehidupan melalui suatu struktur yang disebut traktus retinohipotalamikus.3
Retina merupakan lapisan bola mata yang paling dalam. Secara kasar, retina terdiri dari dua lapisan, yaitu lapisan fotoreseptor (pars optca retinae) dan lapisan non-fotoresptor atau lapisan epitel pigmen (retinal pigmen epithelium/RPE). Lapisan RPE merupakan suatu lapisan sel berbentuk heksagonal,berhubungan langsung dengan pigmen pada pars plana dan ora serrata. Lapisan fotoreseptor merupakan satu lapisan sel transparan dengan ketebalan antara 0,4 mm berdekatan dengan nervus optikus sehingga 0,15 mm berdekatan ora serrata. Di tengah-tengah macula terdapat fovea yanhg berada 3 mm di bagian temporal dari margin temporal nervus optikus.5
Lapisan dalam retina mendapatkan suplai darah dari arteri retina sentralis. Arteri ini berasal dari arteri oftalmikus yang masuk ke mata bersama-sama dengan nervus optikus dan bercabang pada permukaan dalam retina. Arteri sentralis merupakan arteri utuh dengan diameter kurang lebih 0,1 mm. ia merupakan suatu arteri terminalis tanpa anastomose dan membagi menjadi empat cabang utama. Sementara itu, lapisan luar retina tidak mempunyai vaskularisasi. Bagian ini mendapatkan nutrisinya melalui proses difusi dari koroid. Arteri retina biasanya berwarna merah cerah, tanpa disertai pulsasi manakala vena retina berwarna merah gelap dengan pulsasi spontan pada diskus optikus.5

Retina berbatas dengan koroid dengan sel epitel pigmen retina dan terdiri atas lapisan dari luar ke dalam: 8
1.Lapisan epitel pigmen
2.Lapisan fotoreseptor merupakan lesi terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut.
3.Membran limitan eksterna yang merupakan membrane ilusi.
4.Lapisan nucleus luar, merupakan susunan lapis nucleus sel kerucut dan batang.
5.Lapisan pleksiform luar merupakan lapis aselular dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.
6.Lapis nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller.
7.Lapisan pleksiform dalam, merupakan lapis aselular merupakan tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.
8.Lapis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua,
9.Lapis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menuju kearah saraf optik.
10.Membran limitan interna, merupakan membrane hialin antara retina dan badan kaca.

Untuk melihat, mata harus berfungsi sebagai suatu alat optis, sebagai suatu reseptor kompleks, dan sebagai suatu transducer yang efektif. Sel-sel batang dan kerucut di lapisan fotoreseptor mampu mengubah rangsangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan serat saraf retina melalui saraf optikus dan akhirnya ke korteks penglihatan. Macula bertanggung jawab untuk ketajaman penglihatan yang terbaik dan untuk penglihatan warna, dan sebagian besar selnya adalah sel kerucut. Di fovea sentralis, terdapat hubungan antara fotoreseptor kerucut, sel ganglionnya, dan serat saraf yang keluar, dan hal ini menjamin penglihatan yang paling tajam.3,5

E. KLASIFIKASI
Secara klinis retinopati diabetic dikalisifikasikan ke dalam dua tingkatan umum yaitu3,5,6,9
1. retinopati diabetic non-proliferatif
2. retinopati diabetic proliferatif
Non proliferative diabetic retinopathy (NPDR)
NPDR memiliki karakteristik mikroangiopati intraretinal yang ditandai oleh degenerasi perisit intramural dari kapiler retina, mikroaneurisma, oklusi dan dilatasi kapiler, meningkatnya permeabilitas sehingga terjadi kebocoran plasma dan edema retina (hard exudates) serta perdarahan titik dan bercak. Retinopati diabetes merupakan cerminan klinik dari hipermebilitas dan inkompetens pembuluh yang terkena. Kapiler membentuk kantung-kantung kecil menonjol seperti titik-titik yang disebut mikroaneurisme, sedangkan vena-vena mengalami dilatasi dan berkelok-kelok. Dapat terjadi perdarahan disemua lapisan retina. Perdarahan akan berbentuk seperti nyala api karena lokasinya di dalam sel saraf yang berorientasi horizontal sedangkan perdarahan berbentuk titik atau bercak terletak dilapisan retina yanhg lebih dalam, tempat sel-sel dan akson berorientasi vertical.1,3


Edema macula adalah penyebab tersering gangguan penglihatan pada pasien retinopati diabetic nonproliferatif. Edema terutama disebabkan oleh rusaknya sawar retina darah bagian dalam pada tingkat endotel kapiler retina sehingga terjadi kebocoran cairan dan konstituen plasma ke dalam retina di sekitarnya. Edema dapat bersifat local atau difus dan secara klinis tampak sebagai retina yang menebal dan keruh disertai mikroaneurisme dan eksudat intra retina. Dapat berbentuk zona-zona eksudat dan kuning kaya-lemak berbentuk bundar disertai kumpulan mikroaneurisme dan paling sering berpusat di bagian temporal macula. Walaupun prevalensi macula adalah 10% pada populasi diabetes sebagai suatu keseluruhan, terdapat peningkatan mencolok prevalensi tersebut pada mata yang mengalami retinopati berat.1,3
Pada sumbatan mikrovaskuler progresif dapat timbul tanda-tanda peningkatan iskemia pada gambaran retinopati yang menjadi latar belakangnya dan menghasilkan gambaran klinis retinopati diabetes praproliferatif. Temuan yang paling khas adalah bercak-bercak cotton-wool, timbulnya gambaran manik-manik pada vena retina dan pelebaran segmental ireguler jaring kapiler retina(kelainan mikrovaskuler intraretinal). Penutupan kapiler-kapiler retina yang mengelilingi zona fovea yang avaskuler dapat menyebabkan iskemia bermakna yang secara klinis bermanifestasi sebagai perdarahan macula halus mirip benang. Disfungsi penglihatan dan elektrofisiologik yang berkaitan dengan diabetes mungkin terjadi sebagai akibat kelainan vaskuler local dan efek metabolic sistemik penyakit yang mengenai retina.3
Lesi pada retina pada stadium ini adalah dalam lingkungan retina dan termasuk mikro-aneurisme, perdarahan kecil ’dot dan blot’, perdarahan ‘splinter’ abnormalitas intraretinal mikrovaskuler (IRMA) dan bercak ‘cotton wool’. Pembagian NPDR berdasarkan laporan dari penelitian terhadap penatalaksanaan retinopati diabetic dini (Early Treatment diabetic Retinopathy Study Report) adalah sebagai berikut:2,5

a.NPDR ringan : hanya jika dijumpai sedikitnya satu mikroaneurisme
b.NPDR sedang : jika terjadi perdarahan dan atau mikroaneurisme diertai soft exudates, pelebaran vena dan abnormalitas mirovaskular intraretinal.
c.NPDR berat; jika perdarahan atau mikroaneurisma terjadi pada seluruh 4 kuadran retina, pelebaran vena dua atau lebih kuadran serta abnormalitas mikrovaskular intraretinal pada sedikitnya satu kuadrant.
d.NPDR sangat berat, jika ditemukan dua atau lebih dari point di atas.

Proliferative diabetic retinopathy (PDR)
PDR ditandai oleh adanya neovaskularisasi, perdarahan vitreus, proliferasi fibrovaskuler dan dapat juga terjadi komplikasi ablasio retina. Retinopati diabetes proliferative merupakan penyulit yang paling parah. Iskemia retina yang progresif akhirnya merangsang pembentukan pembuliuh-pembuluh halus baru yang menyebabkan kebocoran protein-protein serum dalam jumlah besar. Neovaskularisasi sering terletak di permukaan diskus dan di tepi posterior zona perifer “non perfusi”. Pembuluh-pembuluh rapuh yang berproliferasi ke permukaan posterior korpus vitreum akan menjadi meninggi apabila korpus vitreum mjulai berkontraksi menjauhi retina. Apabila darah keluar dari pembuluh tersebut perdarahan korpus vitreum massif dan dapat timbul penurunan penglihatan mendadak.2,3,5,6
Pembagian PDR berdasarkan laporan dari penelitian terhadap penatalaksanaan diabetik dini (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report, EDTR) adalah sebagai berikut: 2,10
1.PDR dini; jika hanya ditemukan neovaskularisasi
2.PDR resiko tinggi (high risk PDR) ; jika ditemukan neovaskularisasi pada lebih 1/3 – 1/2 diskus, atau neovaskularisasi pada diskus dan perdarahan vitreus atau preretina, atau neovaskularisasi diluar disc yang disertai perdarahan vitreus atau preretina.

Pada tipe proliferatif terjadi neovaskularisasi terutama di daerah dekat lempeng optik (neovascularisation of the disc [NVD]) atau pada pembuluh retina utama selebar tiga lempeng optik (neovascularisation elsewhere [NVE]). Selain itu terdapat perdarahan preretina atau vitreous, perdarahan preretina umumnya terjadi di antara retina dengan permukaan hyaloid posterior. Ketika darah berkumpul di daerah ini, kenampakannya menyerupai perahu boat. Sedangkkan perdarahan vitreous dapat muncul sebagai kabut difus atau berupa gumpalan darah dalam gel.2,4,5

Perbedaan antara NPDR dan PDR
Stadium retinopati Perubahan Retina
NPDR
•Mikroanerisme
•Perdarahan intraretinal
•Deposit lemak pada retina (hard eksudate)
•Udem retina
•Perdarahan vereous
•Cotton wool spots (infark verous dengan soft eksudatea)
•Anomali mikrovaskuler intraretinal
PDR
•Neovaskularisasi preretinal
•Perdarahan vitreous
•Pelepasan retina secara traksi (akibat traksi vitreous scarring)
•Rubeosis iridis (neovaskularisasi pada iris yang bisa memperkecil sudut BMD, ini mengakibatkan resiko terjadinya glaucoma sekunder akut sudut tertutup

F. PATOFISIOLOGI
Penyebab pasti terjadinya gangguan mikrovaskular pada diabetes belum diketahui. Dipercayai bahwa paparan terhadap hiperglikemia selama suatu periode yang cukup lama menyebabkan terjadinya beberapa perubahan biokimiawi dan fisiologis yang akhirnya menyebabkan kerusakan endotel vascular. Retinopati diabetic merupakan mikroangiopati sebagai akibat dari gangguan metabolic, yaitu defisiensi insulin dan hiperglikemia. Peningkatan gula darah sampai ketinggian tertentu, mengakibatkan keracunan sel-sel tubuh, terutama darah dan dinding pembuluh darah, yang disebut glikotoksisitas. Peristiwa ini merupakan penggabungan irreversible dari molekul glukosa dengan protein badan yang disebut glikosilase dari protein.11
Dalam keadaan normal, glikosilase ini hanya berkisar 409%, sedang pada penderita diabetes mencapai 20%. Glikosilase ini menyebabkan meningkatnya viskositas darah, gangguan aliran darah, yang dimulai pada aliran di daerah sirkulasi kecil kemudian di susul dengan gangguan pada sirkulasi besar dan menyebabkan hipoksia jaringan yang diperdarahinya.8
Enam dasar proses patofisiologi yang berperan dalam pembentukan retinopati diabetic adalah sebagai berikut:3
1.Hilangnya fungsi perisit dari kapiler retina
2.Melemahnya dinding kapiler, maka akan menonjol membentuk mikroaneurisme
3.Oklusi kapiler retina dan arteriole
4.Pecahnya pembuluh darah retina dengan peningkatan permeabilitas kapiler retina
5.Proliferasi pembuluh darah baru dan jaringan fibrosa
6.Kontraksi vitreus dan proliferasi jaringan ikat dapat menyebabkan perdarahan vitreus dan ablasio retina

G. TANDA DAN GEJALA KLINIK
Retinopati merupakan gejala diabetes mellitus utama pada mata, dimana ditemukan pada retina. 8
•Mikroaneurisme, merupakan penonjolan dinding kapiler, terutama daerah vena dengan bentuk berupa bintik merah kecil yang terletak dekat dengan pembuluh darah terutama polus posterior. Mikroaneurisme merupakan kelainan diabetes mellitus dini pada mata.
•Perdarahan dapat dalam bentuk titik, garis, dan bercak yang biasanya terletak dekat mikroaneurisme di polus mikroaneurisma di polus posterior. Perdarahan terjadi akibat gangguan permeabilitas kapiler atau karena pecahnya kapiler.
•Dilatasi pembuluh darah balik dengan lumennya irregular dan berkelok-kelok. Hal ini terjadi akibat kelainan sekurlasi dan kadang-kadang disertai kelainan endotel dan eksudasi plasma.
•Hard exudates merupakan infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarnya khusus yaitu irregular, kekuning-kuningan.
•Soft exudates yang sering disebut cotton wool patches merupakan iskemia retina. Pada pemeriksaam oftalmoskopi akan terlihat bercak berwarna kuning bersifat difus dan berwarna putih. Biasanhya terletak di bagian tepi dan dihubungkan dengan iskemia retina
•Pembuluh darah baru pada retina biasanya terletak di permukaan jaringan. Neovaskularisasi terjadi akibat proliferasi endotel pembuluh darah. Tampak sebagai pembuluh darah yang berkelok-kelok, dalam kelompok dan irehuler bentuknya. Hal ini merupakan awal penyakit yang berat pada retinopati diabetik.
•Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah macula sehingga sangat menganggu penglihatan pasien.

H. FAKTOR RISIKO RETINOPATI DIABETIK
1.Control diabetic. The Diabetes Control and Complications trial (DCCT) menunjukkan bahwa pada DM tipe I yang insulin dependen, pengontrolan status metabolic akan mengurangkan resiko perkembangan retinopati diabetic dan memperlambat onset retinopati pada pasien yang belum mempunyai perubahan pada retina pada saat. The United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) juga telah mengkonfirmasi bahwa pengontrolan kadar glukosa pada diabetic tipe II yang non-insulin dependen juga mempunyai keuntungan dalam memperlambat onset terjadinya retinopati
2.Hipertensi. Ada laporan yang mengatakan bahwa tekanan darah diastolic yang tinggi pada individu yang muda dan tekanan darah sistolik yang tinggi pada individu yang tua bisa memperburuk retinopati.
3.Kehamilan pada wanita bisa dikaitkan dengan bertambahnya parahnya retinopati.
4.Hiperlipidemia. Beberapa studi telah menunjukkan bahwa kolesterol yang tinggi dalam serum dan atau trigliserida adalah factor resiko signifikan untuk retinopati. Walaubagaimanapun, belum ada penemuan yang bisa mengaitkan terapi penurunan serum lipid mempunyai hubungan dengan retinopati.
5.Umur. Pada individu dengan onset diabetic pada usia muda, retinopati diabetic jarang pada usia dibawah 13 tahun. Onset pubertas bisa mempengaruhi retinopati, walaupun durasi diabetic merupakan factor yang signifikan. Pada individu dengan onset diabetes yang lambat, didapatkan peningkatan frekuensi retinopati pada individu yang berusia dibawah 50 tahun.

I. DIAGNOSIS
Retinopati diabetik didiagnosis berdasarkan :6,12,13
1.Anamnesis
Adanya riwayat diabetes mellitus, penurunan ketajaman penglihatan yang terjadi secara perlahan-lahan tergantung dari lokasi, luas dan beratnya kelainan.
2.Pemeriksaan Fisis
-Tes ketajaman penglihatan
-Dilatasi pupil
3.Pemeriksaan Penunjang
-Funsus flourescein angiography
-Pemotretan dengan memakai film berwarna
-Oftalmoskopi
-Slit lamp biomicroscopy
-Ocular Coherence Tomography (OCT); suatu pemeriksaan yang menyerupai ultrasound yang digunakan untuk mengukur tekanan intraocular.
-Digital retinal screening programs, sebuah program sistematik untuk deteksi dini penyakit mata termasuk retinopati diabetik.

J. PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN
Pencegahan dan pengobatan retinopati diabetic merupakan upaya yang harus dilakukan bersama untuk mencegah atau menunda timbulnya retinopati dan juga untuk memperlambat perburukan retinopati. Tujuan utama pengobatan retinopati diabetic ialah untuk mencegah terjadinya kebutaan permanen. Metode pencegahan dan pengobatan retinopati diabetic saat ini meliputi :1,2
1.Kontrol glukosa darah
Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, pengontrolan kadar glukosa darah yang baik secara signifikan menurunkan resiko perkembangan retinopati diabetic dan juga progresivitasnya
2.Kontrol tekanan darah
3.Ablasi kelenjar hipofisis melalui pembedahan atau radiasi (jarang dilakukan)
4.Laser koagulasi
Perkembangan laser fotokoagulasi retina secara dramatis telah mengubah penanganan retinopati diabetic. Penggunaan cahaya yang terfokus untuk mengkauter retina telah dipraktiskan sejak beberapa tahun dan hasilnya telah dikonfirmasi melalui percobaan klinikal yang ekstensif untuk kedua penyakit NPDR dan PDR dan jjuga untuk beberapa tipe makulopati.
Mekanisme kerja yang jelas tidak diketahui tapi telah dicadangkan bahwa fotokoagulasi lokasi sistemik mencegah pembebasan sesuatu yang belum diidentifikasi, factor vasoformatif pada penyakit proliferative. Penanganan ini harus dilakukan pada stadium awal. Foto koagulasi untuk NPDR dengan macula udem yang signifikan secara klinis disebut fotokoagulasi macula, manakala fotokoagulasi luas untuk PDR disebut fotokoagulas panp-retinal.3,11

K. KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat ditimbulkan adalah:5,14
•Perdarahan vitreus body
•Ablasio retina

L. PROGNOSIS
Pemahaman yang lebih baik terhadap retinopati diabetic melalui pangaplikasian metode investigasi yang lebih akurat, seperti angiografi fluorescein, indirek oftalmoskopi secara rutin, slit lamp mikroskop, foto fundus berseri pengguanaan ultrasound juga dianggap penting. Dengan metode ini juga angka kebutaan bisa dikurangi kecuali pada situasi masalah social atau masalah lain. Pendidikan pada pasien sangat penting untuk memperoleh perbaikan dalam prognosis pengobatan untuk pasien diabetes mellitus. Setelah 20 tahun, 75% daripada pasien diabetic dengan PDR akan menjadi buta jika diobati dalam masa 5 tahun.9
Kontrol optimal terhadap kadar glukosa darah dapat mencegah komplikasi retinopati yang lebih berbahaya. Pada mata yang mengalami edema makuler dan iskemik yang bermakna akan memiliki prognosis yang lebih jelek dengan atau tanpa terapi laser, daripada mata dengan edema dan perfusi yang relative baik.1