Karsinoma esofagus

KARSINOMA ESOFAGUS

PENDAHULUAN

Karsinoma esofagus secara umum merupakan tumor yang sangat agresif dengan prognosis yang buruk. Biasanya tumor ini ditemukan dalam stadium lanjut dimana penyembuhan sudah sulit dilakukan. Dengan kemajuan dibidang endoskopi dan teknik pencitraan, tumor esofagus dapat ditemukan sejak dini, sehingga dapat dilakukan tindakan kuratif. Teknik pencitraan modern, termasuk barium esophagography, contras-enhanced computed tomography(CT), Magnetic Resonance Imaging (MRI), ultrasonografi endoskopik (Eus), dan tomografi emisi positron-(PET), adalah alat yang kuat dalam mendeteksi, diagnosis, dan menstaging adanya malignancy. Reseksi esofagus masih merupakan pilihan utama penanganan karsinoma esofagus. Beberapa tahun terakhir, dengan perbaikan standar teknik operasi dan perawatan perioperatif, angka morbiditas dan mortalitas operasi karsinoma esofagus telah menurun. Angka kesembuhan meningkat, dan apabila tidak mungkin disembuhkan lagi dapat diberikan terapi paliatif yang berkualitas. Mayoritas tumor pada esofagus adalah tumor ganas, hanya kurang dari 1% yang merupakan tumor jinak. Dari tumor ganas 60 % adalah dari jenis karsinoma sel skuamosa yang tersebar merata pada seluruh esofagus dan sisanya 40 % adenokarsinoma yang biasanya ditemukan pada esofagus bagian distal. 1,2,3
Tumor esofagus pertama kali diuraikan dalam literatur kuno oleh Galen pada abad 2 masehi yang menyebutkan pertumbuhan pada esofagus yang menyebabkan kesulitan menelan dan kematian. Dalam literatur China disebutkan sebagai suatu penyakit yang diderita pada musim semi dan tidak akan bertemu musim panas berikutnya. Pembedahan tumor esofagus pertamakali dilakukan oleh Czerny pada tahun 1877 yang berhasil melakukan reseksi tumor esofagus pars cervikalis. Dengan ditunjang kemajuan dibidang anestesi, Ohsawa pada tahun 1933 berhasil melakukan operasi tumor esofagus pars thoracalis dan rekonstruksi dengan menggunakan lambung satu tahap. Sejak saat itu pembedahan esofagus memasuki era baru dan memungkinkan melakukan reseksi primer dan anastomosis dengan resiko morbiditas dan mortalitas yang dapat diterima.1,3

INSIDEN

Insidens karsinoma esofagus sangat bervariasi diberbagai negara, banyak ditemukan di China, Jepang, Rusia, Hongkong, Skandinavia, dan Iran. Di negara-negara barat seperti Amerika dan Inggris jarang ditemukan karsinoma esofagus. Dilaporkan di China insiden karsinoma esofagus 19,6/100.000 pada laki-laki dan 9,8/100.000 pada wanita, bahkan pada propinsi Hunan, Shanxi dan Hebey insiden mencapai 100/100.000 penduduk. Sedang Di Amerika dilaporkan insiden 6/100.000 pada laki-laki dan 1.6/100.000 pada wanita. Penyakit ini terutama ditemukan pada umur 50-70 tahun, jarang dibawah 50 tahun. Laki-laki lebih banyak daripada perempuan dengan perbandingan 3:1.Kulit hitam lebih banyak dibanding kulit putih dengan perbandingan 3,5:1. Banyak ditemukan pada perokok lama dan peminum alkohol serta pada golongan sosial ekonomi rendah dengan defisiensi gizi yang kronis. 1

ANATOMI

Esophagus merupakan saluran yang menghubungkan dan menyalurkan makanan dari rongga mulut ke lambung. Dalam perjalanannya dari faring keg aster, esophagus melalui tiga kompartemen, yaitu leher, thoraks dan abdomen. Esophagus yang berada di leher adalah sepanjang lima sentimeter dan berjalan di antara trakea dan kolumna vertebralis, serta selanjutnya memasuki rongga thoraks setinggi manubrium sterni.4
Di dalam rongga dada, esophagus berada di mediastinum posterior mulai di belakang lengkung aorta dan bronkus cabang utama kiri, kemudian agak membelok ke kanan berada di samping kanan depan aorta torakalis bawah dan masuk ke dalam rongga perut melalui hiatus esophagus dari diafragma dan berakhir di kardia lambung. Panjang esophagus yang berada di rongga perut berkisar dua sampai empat sentimeter.4
Otot esophagus sepertiga bagian atas adalah otot serat lintang yang berhubungan erat dengan otot-otot faring. Sedangkan dua pertiga bagian bawah adalah otot polos yang terdiri atas otot sirkuler dan otot longitudinal seperti ditemukan pada saluran cerna lainnya. Esophagus menyempit pada tiga tempat. Penyempitan pertama yang bersifat sfingter, terletak setinggi tulang rawan krikoid pada batas antara faring dan esophagus, yaitu tempat peralihan otot serat lintang menjadi otot polos. Penyempiyan kedua terletak di rongga dada bagian tengah, akibat tertekan lengkung aorta dan bronkus utama kiri. Penyempitan ini tidak bersifat sfingter. Penyempitan terakhir terletak pada hiatus esophagus diafragma, yaitu tempat esophagus berakhir di kardia lambung. Otot polos pada bagian ini murni bersifat sfingter.4
Esophagus mendapat darah dari banyak arteri kecil. Bagian atas esophagus yang berada di leher dan rongga dada mendapat darah dari a. tiroidea inferior, beberapa cabang a. bronkialis dan beberapa arteri kecil dari aorta. Esophagus di hiatus esophagus dan rongga perut mendapat darah dari a. frenika inferior kiri dan cabang a. gastrika kiri. Pembuluh vena dimulai sebagai pleksus di submukosa esophagus. Di esophagus bagian atas dan tengah, aliran vena dari pleksus esophagus berjalan melalui vena esophagus ke v. azigos dan v. hemiazigos untuk kemudian masuk ke v. kava inferior. Di esophagus bagian bawah, semua pembuluh vena masuk ke dalam vena koronaria, yaitu cabang v. porta sehingga terjadi hubungan langsung antara sirkulasi vena porta dan sirkulasi vena esophagus bagian bawah melalui vena lambung tersebut. Hubungan ini yang menyebabkan timbulnya varises esophagus bila terjadi bendungan vena porta.4
Pembuluh limfe esophagus membentuk pleksus di dalam mjukosa, submukosa, lapisan otot dan tunika adventisia. Di bagian sepertiga cranial, pembuluh ini berjalan secara longitudinal bersama dengan pembuluh limfe dari faring ke kelenjar di leher, sedangkan dari bagian dua pertiga kaudal dialirkan ke kelenjar seliakus, seperti pembuluh limfe dari lambung. Metastasis dari keganasan esophagus dapat ditemukan antara kelenjar limfe leher dan kelenjar limfe seliakus di perut, bergantung pada letaknya, stadium dan tingkat keganasan tersebut.4
Duktus thorasikus berjalan di depan tulang belakang toraks di sebelah dorsal kanan esogfagus, kemudian menjelang setinggi vertebra Th. VI atau VII ke sebelah kiri belakang esophagus untuk turun kembali dan masuk ke dalam v. subklavia kiri.4

FISIOLOGI

Fungsi utama esophagus adalah meyalurkan makanan dan minuman dari mulut ke lambung. Proses ini dimulai dengan pendorongan makanan oleh lidah ke belakang, penututpan glottis dan nasofaring serta relaksasi sfingter faring esophagus. Proses ini diatur oleh otot serat lintang di daerah faring, didalam esophagus, makanan turun oleh peristaltic primer dan gaya berat terutama untuk makanan padat dan setengah padat, serta peristaltic ringan. Makanan dari esophagus masuk kedalam lambung karena relaksasi sfingter esophagus kardia. Setelah makanan masuk ke lambung, tonus sfingter ini kembali ke keadaan semula sehingga mencegah makanan masuk kembali ke esophagus.4
Proses muntah terjadi karena tekanan di dalam rongga perut dan lambung meningkat serta terjadi relaksasi sementara sfingter esofagokardia sehingga secara reflex makanan dan cairan dalam lambung dan esophagus naik ke faring dan dikeluarkan melalui mulut4

ETIOLOGI

Penyebab pasti dari karsinoma esofagus belum jelas. Beberapa peneliti menduga bahwa faktor lingkungan mempengaruhi epidemiologi karsinoma ini. Dimana perpindahan dari daerah insiden rendah ke daerah insiden tinggi meningkatkan frekwensi, sebaliknya perpindahan dari daerah insiden tinggi ke daerah insiden rendah mengurangi resikonya, terutama pada usia muda. Diantara faktor-faktor tersebut penggunaan alkohol, perokok berat dan esofagitis memegang peranan penting. Dua faktor pertama, alkohol dan merokok, bila terdapat pada seorang individu akan sangat meningkatkan resiko karsinoma esofagus hingga 40 kali lipat. Efek dari bahan karsinogenik seperti nitrosamin, debu silika dan malnutrisi tidak semuanya memberikan banyak kontribusi. Bukti epidemiologik meyakinkan bahwa setiap kelaianan yang mengganggu struktur esofagus, fungsinya dan menyebabkan rangsangan kronik mukosa merupakan faktor predisposisi individual untuk karsinoma, diperkirakan karena proses regenerasi-reparatif merupakanlingkungan yang optimum untuk timbulnya karsinoma.Beberapa keadaan yang merupakan lesi premaligna adalah: Barret’s esofagus, Akalasia, Esofagitis kronis, tylosis, plummer vincent syndrome dan striktur kaustik.1,2,3,



HISTOPATOLOGI

Secara makroskopis ada 3 gambaran morfologi dari karsinoma esofagus;1
1. Ulkus nekrotik
Ulkus nekrotik yang merusak sampai ke jaringan sekitar seperti bronkus, trakea, aorta, mediastium atau perikardium(25%).
2. Difus infiltrat
Tumor difus infiltrat yang akan menyebabkan penebalan, kekakuan dinding, dan penyempitan lumen disertai ulserasi irregular linear pada mukosa (15%)
3. Polypoid
Bentuk polipoid/cendawan yang menonjol kearah lumen (60%)

Secara mikroskopis ditemukan beberapa tipe histopatologis;1
1. Karsinoma sel skuamosa (60 %)
Mempunyai 2 varian :
1. Karsinoma verukosa
Papilar eksofitik
Massa intraluminal fungating
2. Karsinosarkoma (spindle cell carcinoma)
Massa eksofitik
Asal sel skuamosa atau mesodermal


2.Adenokarsinoma esophagus (4%)
Mempunyai 3 tipe
1. Tipe I (adenokarsinoma esofagus Barret)
2. Tipe II (Junctional Carcinoma)
3. Tipe III (Gastrik Subkardial)
3. Karsinoma Basaloid
4. Karsinoma mukoepidermoid
5. Small cell carcinoma
6. Karsinoma adenoskuamosa
7. Sarkoma
8. Melanoma

STAGING
Staging karsinoma esofagus didasarkan pada sistem TNM dari Union International Contre Le Cancre (UICC) yaitu:1,6
Tabel 1. Klasifikasi TNM karsinoma esofagus
STAGING TUMOR NODUL METASTASIS
Stage0 Tis N0 M0
StageI T1 N0 M0
StageIIA T2
T3 N0
N0 M0
M0
StageIIB T1
T2 N0
N1 M0
M0
StageIII T3
T4 N1
anyN M0
M0
Stage IV any T any N M1
Keterangan :
T(Tumor): Tis:Karsinoma in situ
T1: Tumor invasi pada lamina propria atau submucosa
T2: Tumor invasi pada muskularis
T3: Tumor invasi pada lapisan adventitia
T4: Tumor invasi pada organ lain
N(Nodul): N0: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
N1:Ada pembesaran kelenjar limfe regional
M(Metastase): M0: Tidak ada metastase
M1: Ada metastase

DIAGNOSIS

Gambaran klinis
Keganasan pada esofagusstadium awal biasanya asimptomatik. Gejala utama karsinoma esofagus ialah disfagia progresif yang berangsur-angsur menjadi berat. Keluhan ini dapat berlangsung beberapa minggu sampai berbulan-bulan. Mula-mula disfagia timbul bila makan makanan padat, sampai akhirnya makanan cair ataupun air liurpun sangat mengganggu. (Grading disfagia seperti pada tabel 2). Semua ini menyebabkan penderita menjadi kurus dengan keadaan gizi kurang. 1


Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisis tidak banyak membantu dalam menegakkan diagnosis karsinoma esofagus. Tidak ada tanda fisik yang spesifik, kelaianan biasanya akibat sumbatan esofagus atau infiltrasi ke n. laryngeus rekurens yang menyebabkan suara serak. Dapat ditemukan pula tanda-tanda metastasis, seperti pembesaran kelenjar limfe cervicalis atau supraclavicularis, efusi pleura, ascites, hepatomegali dan nyeri tulang. Pada kasus-kasus yang kronis dapat terjadi penurunan berat badan yang drastis.1

Pemeriksaan Penunjang
1.Foto Thoraks
Dengan foto thoraks dapat ditemukan metastasis pulmoner, massa mediastinum, pergeseran trachea dan efusi pleura.


2.Esofagografi
Dengan barium swallow kontras ganda, tampak gambaran filling defect yang irregularatau striktur yang ulseratif yang mana merupakan gambaran khas untuk karsinoma esofagus. Adanya deviasi dan angulasi dari barium dalam esofagus merupakan tanda lain dari keganasan esofagus. Dapat pula ditentukan panjang lesi, luasnya jaringan yang terlibat, dan derajat obstruksi. Sensitifitas dari pemeriksaan ini 74-94%.

3.Endoskopi dan Biopsi (Esofagoskopi)
Dengan esofagoskopi dapat dilihat secara langsung besar dan letak tumor sekaligus dilakukan biopsy untuk menentukan jenis tumor secara histologis.

4.CT Scan
Dengan CT scan dapat diketahui tumor primernya, penyebaran lokal tumor, penyebaran ke struktur mediastinum, keterlibatan limfonodi supraklavikula, mediastinum dan abdomen bagian atas.

5.Magnetic Resonance Imaging
Hampir sama dengan CT Scan, pemeriksaan ini kurang populer.

6.Endoultrasonografi (EUS)
Menilai kedalaman penetrasi tumor.5 lapisan berselang hiper/hipoekoik.
Dapat Menilai kel limfe: ukuran; bentuk;demarkasi; intensitas dan tekstur eko. Deteksi kelenjar soeliakus70-80%; sensitifitas 97%

7.Positron Emission Tomografi (PET)
Ketepatan deteksi tumor primer 78%,nodul metastase 86%
Menilai respon tumor terhadap kemoterapi

8.Torakoskopi dan Laparoskopi
Menentukan resektabilitas tumor, biopsi kelenjar limfe soeliakus yang mencurigakan atau tempat-temat yang sering mengalami metastasis.

PENATALAKSANAAN

Mengenai penanganan penderita dengan kanker esophagus belum ada kesatuan pendapat.Staging, performance status dan usia merupakan hal yang perlu dipertimbangkan. Adapun modalitas terapi dan tujuan terapi adalah sebagai berikut;1,9


Kuratif
1. Pembedahan
Reseksi merupakan pendekatan terbaik untuk karsinoma esofagus pada pasien muda tanpa ditemukan penyebaran jauh.Bila dikombinasikan dengan kemoterapi preoperatif dengan cisplatin–5-fluorouracil (5-FU) dapat meningkatkan 2-year survival rate 10% dibandingkan dengan pembedahan saja.
Beberapa metode esofagektomi:
-McKeown’s operation
Pendekatan 3 lapangan operasi, meliputi laparotomi, thorakotomi dan Insisi servikal, dibuat anastomosis antara lambung keesofagus di servikal.
-Ivor Lewis operation
Pendekatan 2 lapangan operasi, meliputi laparotomi dan thorakotomi, dilakukan anastomosis antara lambung dengan oesophagus di thoraks.
-Thoracoabdominal approach
Dengan insisi tunggal melewati abdomen kiri atas, diaphragma dan thoraks kemudian dilakukan anastomosis lambung dengan esofagus di thoraks.
-Transhiatal approach
Meliputi laparotomidan insisi servikal dilanjutkan dengan diseksi tumpul dari thoracic oesophagus, mengangkat gastric pedicle ke servikal untuk servikal anastomosis.
-Laparoscopy-assistedesophagectomy
Hampir sama dengan transhiatal approach tetapi menggunakan laparoscopic instruments untuk mobilisasi esophagus intra thoracic.


Beberapa metode rekonstruksi post esofagektomi;
Beberapa pilihan rekonstruksi esophagus post esofagektomi meliputi penggantian dengan lambung, jejunum atau colon seperti terlihat pada diagram.

2. Radioterapi
Radioterapi atau kombinasi kemo-radiaterapi merupakan terapi pilihan untuk sebagian besar skuamous sel karsinoma esofagus 1/3 tengah dan atas, karena dari penelitian ditemukan penurunan resiko mortalitas operasi dan meningkatkan survival. Preoperatif radiotherapy telah diteliti dengan randomized trial dan tidak ditemukan peningkatan survival. Adjuvant radiotherapy diindikasikan hanya jika resection margins masih mengandung tumor.

3. Chemotherapy
Efektif untukskuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma.Untuk skuamus sel karsinoma kombinasi chemotherapy–radiation terbukti memberi manfaat daripada radioterapi atau khemoterapi saja dan memberikan 3-year survival rate sama dengan tindakan pembedahan.

Paliatif

Penatalaksanaan terapi paliatif disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan gejala yang predominan dan kemampuan untuk melakukan tindakan terapi paliatif.
Termasuk dalam terapi paliatif

1. Radiotherapieksterna atau intracavitary technique.
Baik untuk skuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma

2. Intubation
Dengan endoscopically placed stent – terutama berguna untuk mengatasi tracheo-oesophageal fistula

3. Laser therapy
Terapi paliatif untuk dysphagia yang disebabkan oleh exophytic tumours

4. Ethanol injection
Secara endoskopi dapat memberikan terapi dysphagia jangka pendek untuk pasien yang kurang fit untuk menjalani pembedahan.

5. By-pass procedure.
Kanker esofagus yang unresectable dapat dilakukan prosedur bypass dengan menggunakan jejunum atau colon sebagai conduit.

PROGNOSIS

Prognosis karsinoma esofagus adalah buruk, ketahanan hidup 5 tahun 2% untuk laki-laki dan 6% untuk wanita. Sesudah reseksi, ketahanan hidup 2 tahun 20% dan ketahan hidup 5 tahun 14%. Dengan prognosis yang kurang menggembirakan maka pasien dengan resiko kematian yang rendah lebih cepat dilakukan reseksi, sedangkan pasien dengan resiko kematian yang tinggi akan dilakukan kemoterapi dan operasi dilakukan pada penderita yang paling memungkinkan. Prognosis untuk kanker esophagus yang ditangani dengan pendekatan standar seperti operasi dan / atau radiasi. Studi retrospektif pada pasien yang dilakukan radioterapi saja atau operasi telah menunjukkan tingkat ketahanan hidup 5 tahun sebesar 6% untuk radioterapi dan 11% untuk operasi.1,6

KOMPLIKASI

karsinoma esofagus mudah meluas melalui dinding esophagus yang tipis karena tidak adanya lapisan serosa . Struktur mediastinum penting yang berdekatan dengan esofagus termasuk trakea, bagian kanan dan kiri dari bronkus, arkus aorta dan aorta descendens , perikardium, pleura, dan tulang belakang. Infiltrasi tumor ke dalam struktur yang paling serius dan, kadang-kadang, komplikasi yang mengancam jiwa seperti kanker kerongkongan. Kebanyakan komplikasi akibat kanker kerongkongan yang disebabkan obstruksi lumen dan invasi tumor lokal. Pasien sering tidak sadar, mereka menyesuaikan diet makanan lunak atau cairan untuk menghindari disfagia makanan padat. Ketidakmampuan progresif untuk menelan makanan padat menyebabkan menurunnya berat badan dan kekurangan nutrisi. Regurgitasi makanan atau cairan oral juga dapat terjadi dalam penentuan obstruksi lumen yang signifikan. Mungkin halitosis stasis hadir karena makanan dan regurgitasi. komplikasi paru dari aspirasi termasuk pneumonia dan abses paru. Massa tumor dapat menyebabkan obstruksi kompresi dari cabang tracheobronchial, menyebabkan dispnea, batuk kronis, dan pada waktu pneumonia postobstructive. Fistula esophagoairway dapat berkembang dengan invasi tumor trakea atau bronkus. Airway fistula sangat rapuh dan dihubungkan dengan kematian yang signifikan karena tingginya risiko komplikasi paru seperti pneumonia dan abses.
Meskipun arkus aorta dan aorta descendens terletak berdekatan dengan kerongkongan, ekstensi ke dalam struktur ini kurang sering daripada invasi napas. Erosi melalui dinding aorta dapat mengakibatkan pendarahan parah dan sering fatal. Pertumbuhan tumor dari perikardium dilaporkan sebagai penyebab aritmia dan kelainan konduksi. 10

PENCEGAHAN

Tembakau dan alkohol adalah faktor risiko utama dalam pengembangan sel skuamosa
kanker esophagus,penghentian tembakau dan alkohol secara signifikan dapat mengurangi resiko terjadinya kanker ini. Buah buahan dan sayur sayuran yang segar dibandingkan dengan asupan makanan tinggi nitrosamine atau yang terkontaminasi dengan racun bakteri atau jamur dapat menurunkan risiko sekitar 50% .6

Fibroadenoma Mammae (Radiology)

FIBROADENOMA MAMMAE

PENDAHULUAN
Fibroadenoma merupakan tumor jinak yang memperlihatkan adanya proses hyperplasia atau proliferatif pada satu unit ductus terminalis; perkambangannya dianggap suatu kelainan dari perkembangan normal. Penyebab tumor ini tidak diketahui. Sekitar 10% fibroadenoma menghilang mendadak tiap tahunnya dan kebanyakan berhenti bertumbuh setelah mencapai ukuran 2-3 cm. Neoplasma jinak ini paling sering terjadi pada wanita muda, umumnya 20 tahun pertama setelah pubertas. Tumor ini ternyata lebih sering terjadi pada wanita kulit hitam dan terjadi pada umur yang lebih muda. Tumor multiple ditemukan pada 10-15% pasien. 1
Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada wanita muda. Setelah menopause, tumor tersebut tidak lagi ditemukan. Fibroadenoma teraba sebagai benjolan bulat atau berbenjol-benjol, dengan simpai licin dan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat ke jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan kesana kemari. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, tetapi kadang dirasakan nyeri bila ditekan. Kadang-kadang fibroadenoma tumbuh multiple. Pada masa adolesens, fibroadenoma bisa terdapat dalam ukuran yang besar. Pertumbuhan bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause, saat rangsangan estrogen meninggi. Fibroadenoma harus di ekstirpasi karena tumor jinak ini akan terus membesar.2

Gambaran Radiologi memegang peranan penting dalam penanganan pasien dengan
kanker payudara. Hal Ini mencakup berbagai macam teknik baik untuk diagnosis awal
kanker payudara dan pada follow up pasien setelah mereka menjalani berbagai
perawatan. Saat ini ketika pasien datang dengan temuan klinis sugestif dari karsinoma payudara,
mereka kemudian melakukan pemeriksaan mamografi dan ultrasonografi untuk lebih mencirikan
potensi lesi. Biopsi spesimen selanjutnya diperoleh untuk mendapatkan diagnosis patologis
Setelah diagnosis kanker payudara adalah ditegakkan, kelompok dokter akan merencanakan penanganan bagi pasien tersebut, yang mungkin akan melibatkan kombinasi
operasi, kemoterapi, dan terapi radiasi. Dalam beberapa tahun terakhir, kita menyaksikan perkembangan pencitraan resonansi magnetik (MRI) dan positron emisi tomografi (PET), yang keduanya telah mengasumsikan peranan yang semakin penting dalam pencitraan radiologis tumor. Hal ini karena modalitas pencitraan fungsional dapat lebih manggambarkan ciri tumor. Kunci keberhasilan dari modalitas pencitraan fungsional adalah bahwa mereka dapat menunjukkan apakah akan diberikan pengobatan yang efektif. Berbekal informasi ini, dokter dapat menyesuaikan rencana pengobatan3

EMBRIOLOGI

Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut garis susu yang terbentang dari aksila sampai ke region inguinal. Pada manusia, golongan primate gajah, dan ikan duyung, dua pertiga kaudal dari garis tersebut segera menghilang dan tinggal bagian dada saja yang berkembang menjadi cikal bakal payudara. Beberapa hari setelah lahir, pada bayi dapat terjadi pembesaran payudara unilateral atau bilateral diikuti dengan sekresi cairan keruh. Keadaan yang disebut mastitis neonatorum ini disebabkan oleh berkembangnya system duktus dan tumbuhnya asinus serta vaskularisasi pada stroma yang dirangsang secara tidak langsung oleh tingginya kadar estrogen ibu didalam di dalam sirkulasi darah bayi. Setelah lahir, kadar hormone ini menurun, dan ini merangsang hipofisis untuk memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan pada payudara.2

ANATOMI

Kelenjar susu merupakan sekumpulan kelenjar kulit. Pada bagian lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar yang masing masing mempunyai saluran ke papilla mammae, yanhg disebut duktus laktiferus. Di antara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak. Di antara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum cooper yang memberi rangka untuk payudara2


Bentuk, fungsi, dan patologi payudara wanita terus berubah seiring bertambahnya usia dalam kehidupan. Pertumbuhan sistem penghasil susu ini tergantung pada faktor-faktor hormonal yang terjadi dalam dua urutan, pertama pada masa pubertas dan kemudian pada saat terjadinya kehamilan. jaringan payudara bereaksi terhadap estrogen dan progesteron yang terstimulasi selama siklus menstruasi. struktur payudara yang makroskopik dapat dengan mudah diidentifikasi dengan cukup baik oleh alat-alat sonographic 5
payudara dapat dibagi menjadi empat daerah : 5
- Kulit, puting, jaringan subareolar
- region Subkutan
- Parenkim (antara daerah subkutan dan retromammary)
- region Retromammary.

Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang a.perforantes anterior dari a. mammaria interna, a.torakalis lateralis yang bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.interkostalis. jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pascabedah, yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.2
Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan minor, n.torakodorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.torakalis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.2
Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75%ke aksila, sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar interpektoralis. Pada aksila terdapat rata rata 50 (berkisar dari 10 sampai 90) buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limf dari seluruh payudara mengalir ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila,kelenjar aksila bagian dalam,yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke kelenjar servikal bagian kaudal dalam di fosa supraklavikuler2
Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna, juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rektus abdominis lewat ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara kontralateral.2

FISIOLOGI

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormone. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas,masa fertilitas sampai ke klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan juga hormone hipofise, telah menyebabkan duktus berkembang dan timbulnya asinus.2
Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke 8 haid, payudara jadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid, payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik,terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammografi tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid mulai, semuanya berkurang2
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobus dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormone prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke putting susu.2

ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI

Penelitian saat ini belum dapat mengungkap secara pasti apa penyebab sesungguhnya dari fibroadenoma mammae, namun diketahui bahwa pengaruh hormonal sangat berpengaruh terhadap pertumbuhan dari fibroadenoma mammae, hal ini diketahui karena ukuran fibroadenoma dapat berubah pada siklus menstruasi atau pada saat kehamilan. Perlu diingat bahwa tumor ini adalah tumor jinak, dan fibroadenoma ini sangat jarang atau bahkan sama sekali tidak dapat menjadi kanker atau tumor ganas.6
Fibroadenoma mammae biasanya terjadi pada wanita usia muda, yaitu pada usia sekitar remaja atau sekitar 20 tahun. Berdasarkan laporan dari NSW Breats Cancer Institute, fibroadenoma umumnya terjadi pada wanita dengan usia 21-25 tahun, kurang dari 5% terjadi pada usia di atas 50, sedangkan prevalensinya lebih dari 9% populasi wanita terkena fibroadenoma. Sedangkan laporan dari Western Breast Services Alliance, fibroadenoma terjadi pada wanita dengan umur antara 15 dan 25 tahun, dan lebih dari satu dari enam (15%) wanita mengalami fibroadenoma dalam hidupnya. Namun, kejadian fibroadenoma dapat terjadi pula wanita dengan usia yang lebih tua atau bahkan setelah menopause, tentunya dengan jumlah kejadian yang lebih kecil dibanding pada usia muda.6
Faktor risiko kanker payudara pada wanita7
1. Riwayat adanya kanker payudara
2. Mutasi BRCA1 atau BRCA2
3. Bertambahnya usia
4. Menarche terlalu dini
5. Menopause yang lama
6. Nullipara
7. Kelahiran pertama setelah umur diatas 30 tahun
8. Atypical lobular hyperplasia atau atypical ductal hyperplasia
9. Exposure Radiasi pengion
10. Penggantian estrogen postmenopausal jangka panjang

DIAGNOSIS

Fibroadenoma dapat didiagnosis dengan tiga cara, yaitu dengan pemeriksaan fisik (phisycal examination), dengan mammography atau ultrasound, dengan Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC). 6

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dokter akan memeriksa benjolan yang ada dengan palpasi pada daerah tersebut, dari palpasi itu dapat diketahui apakah mobil atau tidak, kenyal atau
keras,dll.6
Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala-gejala seperti berikut untuk membedakanya dengan lesi massa yang jinak lainnya pada mammae8
• penyakit Fibrocystic: massa bilateral yang nyeri, fluktuasi cepat dalam ukuran massa, gejala-gejala meningkat selama fase premenstruasi
• Fibroadenoma: bulat, massa mudah digerakkant
• ntraductal papilloma: puting susu berdarah yang sifatnya unilateral
• Nekrosis lemak: massa dengan kulit atau putting retraksi
• Mastitis atau abses mammae : eritema, dan indurasi

Mammografi
Mammography digunakan untuk membantu diagnosis, mammography sangat berguna untuk mendiagnosis wanita dengan usia tua sekitar 60 atau 70 tahun, sedangkan pada wanita usia muda tidak digunakan mammography,sebagai gantinya digunakan ultrasound, hal ini karena fibroadenoma pada wanita muda tebal, sehingga tidak terlihat dengan baik bila menggunakan mammography. Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang kecil sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa-apa, pemerikaan harus dilanjutkan dengan biopsy sebab sering karsinoma tidak tampak pada mammogram. Sebaliknya bila mammografi positif dan secara klinis tidak teraba tumor, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan pungsi atau biopsy di tempat yang ditunjukkan pada foto tersebut.2,6


Berikut ini adalah Indikasi pemeriksaan mammografi : 2
1. Evaluasi benjolan yang diragukan atau perubahan samar di payudara
2. Mamma kontralateral jika(pernah)ada kanker payudara
3. Mencari karsinoma primer jika ada metastasis sedangkan sumbernya tidak diketahui
4. Penapisan karsinoma mammae pada risiko tinggi
5. Penapisan sebelum tindak bedah plastic atau kosmetik


Gambar 3 mammogram konvensional menunjukkan dua massa yang berdekatan,ditandai oleh satu panah
Dikutip dari kepustakaan 3
Tujuan dari mamografi adalah untuk mendeteksi adanya karsinoma mammae pada tahap awal sebelum adanya keterlibatan kelenjar getah bening, dan massa sekecil apapun harus sebisa mungkin dideteksi dan menentukan jenis massa tersebut. Serta memberikan Kesempatan kepada pasien untuk memilih berbagai macam pilihan pengobatan yang mungkin akan membuat prognosisnya menjadi lebih baik,9

Setelah dilakukan pemeriksaan mamografi,pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan USG tambahan telah mengambarkan adanya massa, maka selanjutnya massa itu dapat dikategorikan sebagai massa yang jinak, atau ganas dengan menganalisis gambaran klinisnhya. American College of Radiologi (ACR) telah mengembangkan standar sistem pelaporan(breast Imaging reporting and data System) menggunakan istilah deskriptif yang konsisten untuk massa dan kalsifikasi. Dalam sistem ini,massa dicirikan sebagai bentuk (bulat, oval, lobular, tidak teratur), tepi (terbatas, microlobulated, kabur, tidak jelas) dan densitas (relatif terhadap jaringan fibroglandular sekitarnya). Setiap densitas jaringan lunak yang diidentifikasi pada mammogram atau massa yang dianggap selama pemeriksaan fisik dapat dilihat dalam Tabel . Tak satu pun dari gejala ini yang berdiri sendiri melainkan bergantung satu sama lain, mereka dapat mengakibatkan kemungkinan keganasan untuk masing-masing lesi.9

lokasi
Pentingnya fitur ini adalah untuk mengetahui bahwa beberapa massa dan kalsifikasi
tidak berada dalam payudara sama sekali. Tahi lalat, keloid, dan yang melekat kekulit atau diproyeksikan di atas payudara yang mensimulasikan massa payudara dapat diidentifikasi oleh teknologi dan diagram pada lembar informasi pasien yang menyertai film. Untuk menghilangkan keraguan tentang asal jaringan lunak extramammary yang terlihat pad mammogram ini, maka penanda radiopaque kecil dapat ditempatkan pada kulit. 9
Untuk massa pada payudara, lokasi beserta fitur-fitur lainnya dapat membantu menunjukkan jenis massa. Lokasi dari massa payudara tidak dapat digunakan untuk menentukan Jenis massa tersebut. Karsinoma, fibroadenoma, dan kista dapat terjadi pada setiap region di jaringan payudara. 9


Bentuk
Seperti halnya fitur-fitur lain dari massa, bentuk adalah fitur yang spesifik. Karsinoma dapat berbentuk bulat, oval, atau amorf, dan tepi massa yang tidak teratur manggambarkan bahwa
lesi tersebut tidak jinak. Fibroadenoma sering lobulated dan dapat berbentuk bulat pada mamografi, tetapi mereka sering berbentuk oval setidaknya dalam satu tampilan. Panjang axis dari fibroadenoma biasanya sejajar dengan permukaan kulit seperti terlihat dalam ultrasound. Tapi banyak karsinoma juga dapat memiliki gambaran seperti ini.9

Ukuran
Ukuran massa sangatlah penting jika lesi tersebut merupakan suatu karsinoma. Meskipun banyak
densitas jaringan lunak kurang dari 1 cm adalah merupakan massa yang jinak, mammography yang teliti diperlukan untuk mengevaluasi hal tersebut. Untuk massa yang kecil, perubahan ukuran sangatlah penting. Para Radiologists harus secara aktif mencari perkembangan densitas. Peningkatan mammographic satu atau dua mm dapat dikaitkan dengan perbedaan di
kompresi atau posisi. Dalam membandingkan massa dengan USG, orientasi massa
dalam dua proyeksi dan permukaa anatomi sekitarnya harus sama pada pada pemeriksaanberturut-turut. 9

Tepi
Fitur yang digunakan untuk menggambarkan massa, identifikasi tepi massa adalah hal yang paling penting. Massa dengan batas-batas yang tidak teratur, atau tidak jelas akan cenderung ganas,visualisasi dari semua massa tergantung pada densitas dari jaringan fibroglandular yang mengelilinginya dan fasilitas dengan teknik mammographic untuk menunjukkan lesi tersebut.9

Densitas
massa dengan tepi yang tajam yang yang terdiri dari densitas rendah lemak atau atau bahkan yang banyak lemak menunjukkan massa yang jinak. lesi dengan densitas Campuran seperti hamartomas, galactoceles, dan kelenjar getah bening intramammarys juga menunjukkan suatu massa yang jinak. massa, yang mungkin akan menampilkan lapisan fluida-fluida pada pandangan lateral. 9

Kalsifikasi
Dalam kaitannya dengan massa, kalsifikasi yang kasar atau kalsifikasi yang lebih kecil
di pinggir sebuah fibroadenoma Untuk kalsifikasi, fitur diagnostik yang paling penting adalah morfologi partikel, setara dengan pentingnya tepi yang detail untuk massa. Meskipun tepi teratur
massa bulat atau oval kecil, kalsifikasi baru mulai terbentuk dalam fibroadenoma 9

Sitologi
pemeriksaan sitologi pada sediaan yang diperoleh dari pungsi dengan jarum halus(FNA=fine needle aspiration biopsy) dapat dipakai untuk menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan dengan sediaan beku atau akan dilanjutkan dengan pemeriksaan lain atau langsung akan dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal karena hasil positif palsu selalu dapat terjadi, sementara hasil negative palsu sering terjadi.2
Pada FNAC kita akan mengambil sel dari fibroadenoma dengan menggunakan penghisap berupa sebuah jarum yang dimasukkan pada suntikan.Dari alat tersebut kita dapat memperoleh sel yang terdapat pada fibroadenoma, lalu hasil pengambilan tersebut dikirim ke laboratorium patologi untuk diperiksa di bawah mikroskop. Dibawah mikroskop tumpor tersebut tampak seperti berikut :6
a. Tampak jaringan tumor yang berasal dari mesenkim (jaringan ikat fibrosa) dan berasal dari epitel (epitel kelenjar) yang berbentuk lobus-lobus;
b. Lobuli terdiri atas jaringan ikat kolagen dan saluran kelenjar yang berbentuk bular (perikanalikuler) atau bercabang (intrakanalikuler);
c. Saluran tersebut dibatasi sel-sel yang berbentuk kuboid atau kolumnar pendek uniform.
Terapi (treatment)
penanganan fibroadenoma mammae adalah dengan enukleasi melalui sayatan yang sangat mementingkan segi kosmetik. Sementara pengobatan menghasilkan beberapa perbedaan dalam ukuran payudara, payudara yang tersisa akan berkembang menjadi normal dalam beberapa bulan. Eksisi luas atau mastektomi adalah kontraindikasi.Meskipun beberapa fibroadenoma yang besar dapat muncul dengan gambaran histology yang agresif dan bahkan mungkin sulit ubtuk dibedakan dengan tumor Phyllodes, dimana gambaran klinisnya benar-benar jinak. Tidak ada bukti bahwa penyakit ini akan kambuh atau bermetastasis.11
Terapi untuk fibroadenoma tergantuk dari beberapa hal sebagai berikut:6
1. Ukuran
2. Terdapat rasa nyeri atau tidak
3. Usia pasien
4. Hasil biopsy
Terapi dari fibroadenoma mammae dapat dilakukan dengan operasi pengangkatan tumor tersebut, biasanya dilakukan general anaesthetic pada operasi ini. Operasi ini tidak akan merubah bentuk dari payudara, tetapi hanya akan meninggalkan luka atau jaringan parut yang nanti akan diganti oleh jaringan normal secara perlahan.6